Surveillance et prévention des effets indésirables

Surveillance et prévention des effets indésirables 2.11

Le circuit du médicament a pour but la prévention et la surveillance des évènements indésirables ou erreurs médicamenteuses

L’erreur médicamenteuse  c’est l’omission ou la réalisation d’un acte non intentionnel impliquant suite…

ANSM : acteur majeur de la SP  au service des patient et agit au nom de  l’état afin que les produits de santé disponibles en France soient sûrs, efficaces, innovants, accessible et bien utilisés

Stratégies 4 axes :

• Ouverture et ransparence
• Gestion des risques
• Accès à l’innovation

Le modèle de REASON

•  L’analyse des causes des évènements indésirables liés aux soins est une démarche de gestion des risques visant l’amélioration des pratiques professionnelles

• L’objectif est de détecter les écarts par rapport aux pratiques de référence et de comprendre l’enchainement des différents fonctionnements ayant conduit à l’évènement

• Mettre en place des mesures efficaces pour éviter la récidive ou pour diminuer la gravité de l’évènement

La méthode alarm (1990)

• Par équipe de psychologue associée des  membres de l’association de sla gestion du contentieux et des risques. Ce groupe de recherche a adapté les méthodes utilisées dan l’industrie au milieu hospitalier

Objectifs :

• Mieux comprendre les causes des accidents en mettant l’accent sur les facteurs organisationnels préexistants et non pas sur les individus qui font des erreurs
• Détecter les défauts du système
• Elaborer les recommandations
• Mettre en œuvre des mesures correctives

L’analyse permet de conduire à des stratégies d’amélioration de la sécurité des patients

Les 6 étapes de la méthode ALARM  étape de l’erreur initiale

• Prescription
• Dispensation : analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation éventuelle, des doses à administrer, la mise à disposit suite …
• Préparation
• Administration
• Suivi thérapeutique : survient après la mise en œuvre d’un TTT médicamenteux
• Logistique des produits de santé

Nature de l’erreur :

• Erreur de médicament
• Erreur de dose
• Erreur de posologie ou de concentration
• Erreur de voie d’administration
• Erreur de débit d’administration
• Erreur de technique d’administration
• Erreur de patient
• Erreur de moment d’administration
• Erreur de durée d’administration
• Erreur d’omission
• Erreur de forme galénique
• Médicament périmé
• Erreur de suivi thérapeutique et clinique
• Aux professionnels de santé
• Aux pratiques et procédures opérationnelles
• A l’équipe
• A l’environnement de travail
• A l’organisation et management
• Au contexte institutionnel

Gravité de l’erreur médicamenteuse

• Mineure
• Significative
• Majeure
• Critique
• Catastrophique

Circuit du signalement de l’erreur

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