Recommandation spécifique arbitres sur le certificat médical

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CERTIFICAT MEDICAL SPECIFIQUE ARBITRES

Saison 2015 / 2016

Je soussigné, Dr……………………………..……................……,  

certifie que :         Mme / Mr   …………......................................................................…

Né(e) le : __ __ / __ __ / __ __ __ __  âgé de  __ __ ans

A effectué un examen clinique selon les règles proposés par la Société Française de Médecine du Sport avec recherche de facteurs de risque cardiovasculaire et a réalisé les examens complémentaires suivants indiquer la date des examens réalisés afin de les valider pour la saison en cours :

ECG de repos                                                                        fait le : __ /__ /__

Examen urinaire par bandelette                                                 fait le : __ /__ /__

Bilan biologique sanguin (facultatif)*                                                 fait le : __ /__ /__

Epreuve d’effort à visée cardiologique (ECG d’effort) (facultatif)*                 fait le : __ /__ /__

A cocher au choix :

□        et ne présente aucune contre-indication à l’arbitrage en compétition

□        et présente une contre-indication temporaire ou définitive **

□        et demande l’avis de la Commission Médicale Nationale **

Fait le          __ /__ /__                 à ……………………………………

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Signature et tampon du médecin :

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