L'avc

L’accident vasculaire cérébral

1. Introduction

AVC : déficit neurologique brutal, focal, d’origine vasculaire

Il existe 3 types d’AVC :

• AVC ischémique (AIC) : infarctus cérébral  (occlusion artérielle) : 80%
• AVC hémorragique (hématome) : 15-20%
• Thrombophlébite cérébrale (occlusion d’une veine cérébrale) : 5%

1.  Epidémiologie

AVC : fréquent +++, en France  150 000/an

3ème cause de mortalité : 50 000/an

1ère cause de handicap grave : 50 à 75 gardent des séquelles

Récidives en moyenne de 5% / an

Les unités spécialisées réduisent morbidité, mortalité et durée d’hospitalisation (indépendant des traitements spécifiques à la phase aigüe)

En France, seul 5% des AVC vont dans ces unités

1. Physiopathologie et rappel anatomique

AVC : Infarctus cérébral : foyer de nécrose du tissu cérébral secondaire à une ischémie  par arrêt de la circulation artérielle

En cas d’interruption de la circulation artérielle : hypoxie et diminution de l’apport en glucose  

• Souffrance
• Mort cérébrale irréversible

Les principaux facteurs  aggravant :  

• Hypotension artérielle
• Hyperthermie
• Hyperglycémie
• Hypoxie

2 mécanismes peuvent expliquer un arrêt de la circulation artérielle :

• Occlusion d’une artère (+++) soit thrombotique, soit embolique
• Hémodynamique (plus rarement) responsable d’AIC de topographie jonction elle (à la limite de territoires artériels contiguës)

2 systèmes assurent la vascularisation artérielle cérébrale :

• Le système carotidien droit et gauche
• Le système vertebro-basilaire

Ces systèmes sont reliés entre eux par un système anastomotique appelé polygone de Willis  

1. Signes cliniques des AVC

Déficit neurologique brutal et focal

Variation des signes selon la topographie de l’AVC :

• Territoire carotidien ou vertebro-basilaire
• Hémisphérique droite ou gauche

1.  AVC du territoire carotidien

AVC du territoire de l’ACM :

• Hémiplégie  controlatérale
• Hémi-hypoesthésie controlatérale
• Si atteinte hémisphérique gauche = Aphasie 

• Hémisphère dominant (gauche)
• Aphasie de broca :

• Trouble de production (discours peu fluent, manque du mot)
• Trouble de l’articulation (apraxie buco-faciale)
• Sans trouble de compréhension franc

• Aphasie de wernicke :

• Trouble de compréhension majeur
• Avec fluence verbale conservée mais discours incompréhensible (jargon+++)
• Absence de trouble articulatoire

• Si atteinte hémisphérique droit = Héminégligence 

• Hémisphère mineure (droit)

• Anosognosie : négation de l’hémiplégie
• Anasodiaphorie : indifférence à l’égard du trouble
• Héminégligence motrice : ne prête pas attention à leur hémicorps paralysée
• Héminégligence visuo-spatiale : ne prête pas attention à l’hémi-espace du coté paralysé

AVC du territoire de  l’ACA

Déficit moteur  prédominant  au membre inférieur controlatéral

Syndrome frontal : apathie, indifférence, euphorie, persévérations, trouble du comportement, trouble de l’attention…

1. AVC du territoire vertebro-basilaire

• Trouble visuel (diplopie, hémianopsie latérale, homonyme, cécité…)
• Trouble de l’équilibre, de la coordination, vertige
• Trouble de la déglutition
• Trouble de l’articulation
• Trouble de la vigilance
• Au maximum (occlusion du tronc basilaire) : « locked-in syndrome » : tétraplégie + paralysie facio-oculo-phayngo-laryngée

1.  Moyens diagnostiques

Clinique avant tout : interrogatoire et examen neurologique +++

Scanner cérébral : permet de différencier un AVC ischémique et hémorragique

IRM cérébral : visualise l’AVC très précocement (dès la 1ère heure)

IRM cérébral à la phase aigüe de l’AIC :

• IRM de diffusion :

• Détecte mouvement molécule d’eau intra à extracellulaire
• Permet diagnostic précoce des AVC ischémiques car il existe un « piégeage » de l’eau lié à l’œdème cytotoxique : hyper signal

1. Etiologies

Des AVC ischémiques :

• Athérosclérose +++ (60%)
• Cardiopathies emboligènes +++ (20%)
• Lacunaires (petit AVC lorsqu’une artériole se bouche)
• Dissection artérielle (2,5%) (déchirement de la paroi interne des carotides, qui se décolle et bouche la veine)
• Autre : trouble de l’hémostase, maladie inflammatoire…

Athérosclérose :

• Plaque d’athérome se développe essentiellement sur les gros axes artériels, notamment carotidiens
• Formation favorisée par la présence de facteurs de risque cardio vasculaire : age, sexe masculin, tabac, diabète, HTA, cholestérol, obésité…

Cardiopathies emboligènes :

• AC/FA +++
• Valvulopathies
• Endocardites
• Infarctus du myocarde
• Autre : tumeur, cardiopathie dilatée, hypertrophique…        

AVC lacunaires :

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