Démarche De Soins : accompagnement d’une personne dans les actes de la vie quotidienne

MISE EN SITUATION PROFESSIONNELLE AUPRES D’UN ADULTE

MODULE 1 : accompagnement d’une personne dans les actes de la vie quotidienne

MODELE DE RECUEIL DE DONNEES

Le recueil de données de : initiales des nom et prénom

Date du recueil :

Sources : (dossier de soins, infirmière, médecin, le patient….)

Présentation de la situation de la personne :

Raison et date de l’entrée  dans la structure:

Antécédents médicaux ou chirurgicaux en rapport avec l’entrée dans la structure :

maladie

accident

opération

perte d’autonomie

etc…

Mode d’admission :

amené par SAMU, pompier, ambulance, véhicule particulier

vient des urgences ou transféré d’un autre service ou d’un autre établissement

adressé par un médecin de ville, ou par les consultations

entrée programmée

Identité individuelle du patient :

Le patient :

Nom (initiale)

Prénom

Date de naissance (âge)

Nationalité et langue parlée

Présentation physique :

Poids, taille, (rapport des 2 paramètres : maigreur, obésité, normalité)

Vue, audition, dentition : avec ou sans prothèses

Aspect de la peau, aspect des cheveux, présence de cicatrice sur le corps

Vêtements (ce qu’il porte le plus souvent dans la structure)

Posture : se tient droit ou voûté (gibbosité, cyphose, scoliose…)

Communication verbale: francophone, non francophone (nécessité d’un interprète), langage clair, compréhensible, aphasique etc……

Capacité motrice : bonne ou se déplace avec une suppléance (canne, béquilles, déambulateur, fauteuil roulant…) ou ne se déplace pas (incapacité motrice ou prescription médicale)

Capacité cognitive et relationnelle : orienté dans le temps et dans l’espace ou désorienté temporo-spatial, propos cohérents ou incohérents, conscient ou non

Présentation psychologique :

Comportement lors de l’entretien : coopérant ou non, parle facilement, parle peu, souriant, gai, aimable ou triste, mélancolique, détendu ou mal à l’aise, angoissé, lucide ou confus, perd la mémoire

Entourage : fréquence des visites de la famille, des amis, des bénévoles,

Ouverture sociale : participe à des activités occupationnelles ou non (si oui, lesquelles), rencontre avec d’autres patients du service

Présentation

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