Analyse de pratique professionnelle en EHPAD

"L'observé ; le perçu"

1 - Protagonistes :

J’accompagne deux infirmières de l’EHPAD, afin de les aider dans la réalisation d’un pansement.La patiente est âgée de 102 ans. Les infirmières tiennent à ce que je sois présente, afin de pouvoir aider à la réalisation du soin. Elle souahitent mon aide pour le maintient de la patiente.

La patiente refuse régulièrement se soin.

2 - Les informations dont j’ai eu besoin : connaissances théoriques et techniques,

Pour l’accompagnement de ce soin, je vais observer le protocole de soin appliqué par l’infirmière pour  la réfection du pansement, en lien avec la compétence 4,UE 2.10. Comme le respect des règles de sécurité, d’hygiène et d’asepsie. Le respect de la qualité, la traçabilité, de la prescription, l’identification de la personne. L’explication du soin mais aussi l’attention apporte à la patiente.

Je vais aussi mobiliser ma connaissance sur la compétence 7, UE1.3. En évaluant si la satisfaction de la personne soignée est prise en compte.

Je vais analyser et adapter dans le temps ma pratique professionnelle au regard de la réglementation, de la déontologie et de l’éthique.

3 - Les contraintes particulières

Dans cette situation la contrainte et d’ordre relationnel. La patiente est atteinte de troubles du comportement du à une démence.

Le plus souvent dans le refus du soin.

C’est une patiente qui manifeste son désaccord en bougeant ses jambes et ses bras durant le soin. Il est donc difficile d’atteindre la zone à soigner qui se trouve sur le tibia. Le pansement se trouve sur une zone de 8/9 centimètres  de large et entre 18/20 cm de longueur il se trouve sur la face avant du tibia droit.

4 - Les marges d’autonomie

Pour se soin j’ai une marge d’autonomie limité à la prise en charge relationnel de la patiente. Les infirmières

 vont se concentrer sur la réalisation du pansement.

5 - Les modalités d’organisation (matériel, l’équipe…)

Pour l’organisation du matériel l’infirmière entre avec le chariot à pansement dans la chambre afin d’avoir le matériel à disposition.

Les infirmières m’expliquent le contexte en me décrivant le soin comme « très difficile » « patiente violente » elles me demandent d’intervenir au niveau des ses mains afin de la maintenir pour qu’elles puissent réaliser le soin « sans prendre de coup »

6 - La réalisation

L’infirmière tape à la porte et entre dans la chambre elle se dirige vers la patiente et lui dit « bonjour Mme A, ont vient vous faire le pansement ! » la deuxième infirmière  suis en poussant le chariot dans la chambre, dit « bonjour » de plus loin et prépare le matériel. J’entre à mon tour en disant « bonjour » et en m’approchant de la patiente. Je viens prés d’elle en lui souriant, pour le moment son regard et fixé sur l’infirmière qui lui adresse la parole. La deuxième infirmière commence à lui découvrir les jambes et lui descendre le bas de contention. Je m’approche en me baissant pour la regarder en face, être au niveau de son visage à une distance de 20 cm afin de capter le regard de la patiente, une fois que la patiente pose ses yeux sur moi je répète « bonjour » en souriant et lui demande comment va-t-elle ?  Cette patiente ne me connaît pas, au vu du contexte je ne me présente pas, de manière formelle. La patiente me répond avec le sourire et me dit qu’elle va bien. Je continue donc l’échange verbal en lui précisant qu’elle ne connait pas mon visage mais que je suis là, pour aider les infirmières à faire le pansement. Je lui dis: « ne vous inquiétez pas, cela ne va pas durer longtemps » ne connaissant pas la durée des soins j’essai de la rassurer sur la rapidité de celui-ci.

L’infirmière dit à  Mme A : « allé Mme A j’enlève le pansement on regarde ce qui se passe dessous » A cet instant Mme A fait un geste de rejet avec ses mains en direction des infirmières. Une, est positionnée au niveau du tibia et l’autre infirmière au niveau des cuisses et du bassin, afin de contenir la patiente. La patiente agite bras et jambes. L’infirmières qui maintient la patiente me dis : « vite tiens lui les mains je n’ai pas envie de prendre un coup de griffe » Je m’exécute donc en prenant les mains de la patiente de manière la plus douce possible et  tient  désormais  ses mains dans les miennes .La patiente comprend mais intentions son regard change à mon égard et articule de manière prononcé « laissez-moi tranquille ! laissez-moi tranquille… !! » désormais elle va répéter cette phrase sans cesse, tout en agitant ses bras et jambes.

L’infirmières maintient donc de manière plus ferme le bas du corps de la patiente, quand à l’infirmière qui confectionne le pansement hâte ses gestes afin de terminer rapidement .Les deux infirmières demandent à Mme A  de se calmer et essai de la rassurer en lui expliquant que le soin se termine bientôt. De mon coté je tiens les mains et échange avec la patiente en prenant soins de garder un ton calme et rassurant et de ne pas monter le son de ma voix : « Ne vous inquiétez pas cela ne va plus prendre longtemps, essayé de vous détendre nous avons presque fini, courage Mme A, c’est important de vous laisser soigner… » Malgré mes tentatives pour rassurer Mme A, elle cri en me regardant : « Lâchez moi !laissez moi tranquille ! Vous me faites mal ! » et répète à plusieurs reprise que nous lui faisons mal. Le pansement se termine nous nous écartons donc de Mme A, qui comprend que le soin et terminait. Les infirmières se rapprochent du visage de Mme A afin de lui expliquer que le pansement était fini, qu’elles étaient désolées mais qu’il était important de soigner cette plaie. Elles souhaitent une bonne journée à Mme A et sortent de la chambre .Je m’approche à nouveau de Mme A lui souri et lui caresse les mains ce qu’elle reçoit en me souriant. En lui réinstallant la tête confortablement  dans l’oreille je m’excuse de ce moment désagréable pour elle,  je lui dis que nous nous reverrons plus tard et lui souhaite une bonne matinée. Je sors de la chambre ne ferme pas la porte comme à ses habitudes. Je me dirige vers les infirmières qui me disent « tu vois c’est compliqué ! » Et nous passons à un autre patient.

7 - Les habiletés nécessaires

Adaptation du soin dans des conditions ergonomique difficile.

Compréhension et prise en charge du refus de soin de la patiente.

Priorise une attitude verbale et non verbale rassurante et apaisante.

Adaptation de la voix et d’une attitude calme.

8 - Les informations transmises et le résultat.

Les infirmières vont transmettre de manière informatique la réalisation du pansement ainsi que les dispositifs utilisé.

Elles souligneront la difficulté d’exécutions du soin.

"Les questions posées"

Ma présence était ‘elle vraiment nécessaire  pour la patiente ?

 Est ‘il possible de manière institutionnel de favoriser toujours le même personnel pour réaliser se soins ?

Est ‘il possible de réaliser se soin a une heure plus propice pour la patiente ?

Comment puis je évaluer la satisfaction de la patiente, quand celle si est toujours dans l’opposition ?

Est ‘il possible de réaliser se soins en minimisant les risque d’infection de respect des règles d’hygiène et d’ergonomie au vu du mouvement continu des jambes et bras de la patiente ?

Est ‘il nécessaire d’expliquer les soins de manière détaillé à la patiente sans risquer de majorer son anxiétée ?

Le pansement s’effectue généralement avec une contention physique de 3 à 4 soignants, est ‘il possible d’envisager de faire le soin avec moins de soignants ?

Est ‘il possible que ce type de configuration, soit associé par la patiente à une situation anxiogène qui en se présentant toujours de la même manière établie une anxiété reflex.

Pourquoi étant un nouveau visage pour la patiente, la communication verbale la plus directe m’a donc était laissé ?

Pourquoi ce soin et si appréhendé pas l’équipe soignante ?

Pourquoi utilisons-nous des maintient humain dans cette situation décrite ?

Pourquoi nous entrons le chariot dans la chambre ?

Pourquoi je me mets au niveau de la patiente et favorise le contacte visuel ?

Pourquoi ne pas me présenter ?

Pourquoi demander le ressenti de la patiente ?

Pourquoi continuer le soin si la patiente exprime clairement son refus ?

Pourrions-nous donner en accord avec le médecin sur prescription une sédation ou antalgie à la patiente avant d’élaborer le soin ?

Pourrions nous utiliser un gaz comme le MEOPA, pour détendre la patiente avant le soins ?

Avons-nous des gestes de maintient douloureux ?

Pourquoi je lui caresse les mains ?

Pourquoi sourire, garder une voix calme et une attitude  rassurante ?

Pourquoi ne pas verbaliser sur le soin les conditions du soin ?

"Emission d'hypothèses

La patiente manifeste à chaque soin son refus. Nous pouvons imaginer qu’elle considère ce soin comme intrusif. Il est peut être envisageable d’éviter à des personnes inconnue d’entrer dans la chambre, lors de la réalisation du pansement.

Eviter de nouveaux intervenants, des visages inconnue serait peut être moins déstabilisant pour elle. Elle présenterait peut être, moins d’appréhension.

La régularité de personnes connues associé à une image positive dans le déroulement du soin pourrai favoriser le déroulement de celui-ci. Cela pourrai créer un contexte plus favorable pour la patiente.

Il serait peut être intéressant d’essayer de favoriser toujours les même soignants sur une période donné. Nous pourrions observer si le soin se déroule de manière plus acceptable pour la patiente.

Adapter le soin à une plage horaire plus propice pour la patiente serait peut être aidant. La patiente présente des phases de calme dans la journée. Profitez et  observer ces phases de calme et utiliser ces moments pour élaborer le soin.

Il est difficile d’évaluer la satisfaction de la patiente. Nous pouvons nous baser sur la communication non verbale et observer l’attitude de la patiente lors du soin. Observer des signes de douleurs et de refus qui se manifeste par un visage crispé ou des gestes qui repoussent les soignants…

Nous pourrons peut êtres observer un progressions au court des semaines ou même mois, en observant le changement de comportement de la patiente,  âpres avoir mis en place plusieurs axe d’amélioration du soin.

En favorisant l’approche du soin et en mettant en place plusieurs stratégies de soin, l’ergonomie et le respect des règles d’hygiènes et d’asepsie pourront être  respecté plus facilement.

Le principe du devoir d'information est défini par la loi du 4 mars 2002. Dans l’Article L 1111-2 du code de santé publique. Dans se cas particulier il est difficile d’imaginer que l’explication du soin en amont pourrai favoriser la compréhension et l’approche du soin pour cette patiente.

 Il est difficile de respecter cet acte. Nous pouvons imaginer que l’explication détaillé du soin pourrai majorer son état d’anxiétée.

Expliquer le soin de manière énumérative et chronologique pourrai peut être apaisé la patiente et attirer son attention sur une sorte de « petite histoire » attractive qui pourrai avoir un effet sécurisant pour la patiente.

Pourrions-nous envisager d’élaborer le pansement avec une seule infirmière entrant dans la chambre. Il est possible que la patiente est un sentiment d’oppression à la vision de 3 ou 4 soignants entrant au même moment dans son « lieu de vie ».  Cela peut être perçus  par la patiente comme une alerte négative.

Associé par exemple à une situation qui médicalement « serait  grave »  dans sa représentation.

La vision de « groupe » entrant en nombre de 3 ou 4 soignants pourrai donner un reflex de mémoire désagréable. Ce qui conditionnerai la patiente à une attitude de refus avant même, la première approche du soignant.

L’équipe pourrai établir des rôles d’actions avant d’entrer dans la chambre.

 Essayer de mettre un visage connu au maintient physique des mains. En effet cette position permet la verbalisation avec la patiente et favorise un échange de regard et de discutions privilégié.

Il est peut être important de favoriser dans se rôle une personne familière à la patiente.

L’équipe soignante est en difficulté lors de ce soin,  il est donc entretenu un climat d’anxiété important quand à sa réalisation.

Peut être serait ‘il important de ne pas entretenir le sentiment de difficulté autour du soin, en présentant différentes manières de l’aborder. Lors par exemple d’une discussion en équipe, afin de trouver des solutions collégiales au déroulement plus déontologique du soin.

Afin d’élaborer le soin, un maintient ponctuel de la patiente est observé.

Nous pouvons considérer que les bénéfices des pansements sont supérieurs aux risques encourus par la patiente, si le soin de sa plaie n’est pas effectué.

Le maintient de la patiente contre son gré pourrai peut être majoré son sentiment d’agression.

Il serait intéressant d’essayer d’aborder le soin avec une infirmière, et sans maintient directe et physique, afin d’observer l’attitude de la patiente.

Il est important, je pense de considérer qu’un patient maintenu aurai peut être plus un reflex de fuite qu’un patient que l’on ne contraindrait pas.  

Entrer le chariot dans la chambre pourrai, comme je l’explique plus haut accentuer ce sentiment de prise en charge médicale  « grave » aux yeux de la patiente.

Evaluer l’impacte de l’entré dans une chambre de 3à 4 soignant ainsi qu’un chariot de pansement.

Nous pouvons imaginer peut être l’action anxiogène de l’image.

La considération de la personne soignée et primordiale dans notre approche de soignant elle passe tout d’abord par un contacte visuel mais aussi de positionnement. Considérer la patiente et établir un lien en prenant une position  qui ne la surplombe pas.  Favoriser le contacte visuel directe, dans notre approche du patient, permet d’établir une communication non verbal, et laisse passer des ressentis.

Dans ce cas nous pourrons faire passer un message de calme et de bienveillance. Il ne faut pas n’négliger l’impacte du regard du soignant au soigné.  

Chaque échangent verbal doit avoir, je pense pour objectif de faire accepter le soin plus facilement à la patiente. Il est important, de s’adapter à cette situation à l’aide d’un vocabulaire simple et des explications compréhensible dans l’intérêt de la patiente.

Connaitre mes fonctions à cet instant n’est pas une information qui aidera à apaiser ces craintes.

Une présentation préalable par l’équipe qui lui est familière, d’un nouvel intervenant, pourrez peut être créé un lien et apaiser ses craintes de l’inconnue.

Etablir un contacte grâce à des questions sur son ressenti peut effectivement créer un rapport de confiance et de considération.  

La situation peut poser des questions d’ordres éthique, car dans ce cas présent la patiente émet clairement son refus de soins.

Organiser une réunion d’équipe ayant pour objectif  de déculpabilisé les soignants qui impose le soin malgré le refus.

Essayer en équipe de comprendre pourquoi la patiente refuse le soin.

La patiente refuse peut être le soin car elle ne supporte pas son état de dépendances ou son statut de « malade »

Par son refus elle peut affirmer sa volonté de choisir pour elle-même.

Faire participer la patiente au soin pourrai l’impliquer au processus de guérison de manière active, et donc lui faire  ressentir l’importance de ce soin.

L’impliquer dans le soin pourrai lui donner une image positive d’elle-même à travers une autonomie et une prise de décision retrouvé.

Evaluer régulièrement le bénéfice du pansement, et raccourcir au maximum dans le temps le soin.

Evaluer la douleur que la patiente manifeste et, en collaboration avec le médecin établir des palliers d’antalgique en fonction de l’évaluation de la douleur.

Proposer au médecin d’autre type d’antalgie, comme des gaz à effets relaxants.

Evaluer avec le médecin la nécessité d’un anxiolytique ponctuel en situation de crise, avant la réfection du pansement.

Analyser sur l’instant le type de maintient que nous exerçons sur la patiente.

Evaluer la douleur du maintient.

Eviter une blessure possible du aux mouvements anarchique des membres de la patiente contre les barrières du lit par exemple.

Considérer l’efficacité de se type de maintient en évaluant le bénéfice risque.

Etablir un contacte physique agréable en fin de soin peut aider la patiente à retrouver le calme rapidement, et ne pas la laisser dans une situation d’anxiété importante.  

Prendre un temps supplémentaire en fin de soin afin de privilégier, une communication par la toucher ou verbale pour échanger et évaluer avec la patiente sur le soin qui vient d’être effectuer.

Considérer son ressenti et écouter les impressions de la patiente face au soin effectué.  

Réfléchir sur l’attitude à adopter lors du soin, afin d’essayer d’uniformiser les pratiques et attitudes des soignants intervenants.

La ritualisation des soins pourrai peut être créé une confiance et une appréhension moins anxiogène du soin.

Voir plusieurs type d’attitudes adapter, la compassion ou peut être une attitude directive serai plus efficace.

Organiser des rencontres et réunions sur la prise en charge de ce pansement.

Essayer plusieurs axes  d’approches afin de minimiser les situations d’appréhension et d’anxiété, des soignants et de la patiente.