Démarche de soins

DEMARCHE DE SOINS MR SH

ANALYSE DE LA SITUATION :

Prise de poste en service de soins et de réadaptation de 6h40 à 13h50. Un IDE, une ESI 1, deux AS, un ASH, un médecin praticien hospitalier, deux kinésithérapeutes et le cadre.

Nous sommes en présence de Monsieur SH, âgé de 61 ans transféré dans le service depuis le 11/04/2017 via la chirurgie où il a été hospitalisé pour une insuffisance rénale chronique terminale sur hypertrophie bénigne de la prostate compliquée d’une rétention aigue des urines.

Suite à des troubles mictionnels évolutifs depuis septembre 2016 il est suivi et soigné par son médecin traitant. A son arrivée le 21/03/2017, sa sonde urinaire est bouchée par des caillots sanguins et une échographie de la région de la vessie révèlera une prostate de 120 g à la suite de quoi il va subir une cystoscopie (examen médical qui consiste à visualiser les muqueuses de la paroi interne de la vessie pour déceler les anomalies) ou endoscopie vésicale. Cet examen a permis de réaliser un décaillotage de la vessie et d’évacuer 500 ml de caillots et de pratiquer des lavages vésicaux en continu.

Un TDM (tomodensitométrie ou scanner) a mis en évidence une vessie de lutte : une hydronéphrose (volume du bassinet, des calices des reins qui empêchent une évacuation normale des urines et qui entraine une reflux d’urines dans les reins) bilatérale + suspicion de cancer de la vessie.

Devant la persistance de ses caillots sanguins une laparotomie sous ombilicale (incision de la région sous le nombril) a été réalisée le 28/03/2017 avec décaillotage manuel et de multiples  rinçages au sérum physiologique, à la suite de quoi une sonde vésicale sus pubienne a été posée.

Au niveau infectieux le 22/03/2017 un ECBU (examen cytho-bactériologique urinaire) a mis en évidence la présence du germe Enterobacter cloacae suivi d’un choc septique (baisse brutale de la tension artérielle accompagnée de tremblements, sueur, pâleur. Le patient a été mis sous antibiothérapie de type TIENAM jusqu’au 14/04/2017 ; puis son transfert a eu lieu dans le service du SSR pour une prise en charge.

Le 02/05/2017 un nouveau contrôle d’ECBU a révélé la présence du germe Acninetobacter baumannii (BMR bactérie multi résistant), sensible à la Colistine, une antibiothérapie a été mise en place, à visée préventive en prévision d’une intervention prévue le 05/05/2017 et reportée au 10/05/2017. Ce germe a nécessité une mise en isolement contact donc la patient a été installé dans une chambre seul avec un UMP (unité mobile de protection) installé devant sa chambre avec : tablier, gants et solution hydro alcoolisé (SHA) à utiliser avant d’entrer dans la chambre pour effectuer un soin.

Le 04/05/2017 le patient a également reçu deux CGR (concentré de globules rouges dont le procédé consiste à éliminer une partie des globules blancs afin d’éviter une réaction négative chez le receveur), pour une anémie : 9,4 g/100ml (norme : 14 à 18 g/100 ml chez un homme).

Son poids actuel est de 52.750 kg pour 162 cm soit in IMC (indice de masse corporelle) de 20.

Il est marié père de quatre enfants vit à Paramaribo au Suriname possède la sécurité sociale (ancien manutentionnaire) et une demande d’AME est en cours. Il comprend et s’exprime en français et n’a pas de personne de confiance.

Ce patient ne présente des antécédents d’hypertension artérielle et d’état dépressif.

Traitement médical  per os :

AMLOR 10 mg (anti hypertenseur, inhibiteur calcique évite le transfert membranaire du calcium, améliore l’oxygénation du cœur et fait baisser la tension artérielle), 1 le matin

TRANDATE 200 mg (anti hypertenseur) 1 le matin et 1 le soir

MOPRAL 20 mg (oméprazole inhibiteur de la pompe à protons fait baisser la sécrétion d’acide gastrique)

PAROXETINE 20 mg jours impairs (anti dépresseur, fait baisser l’anxiété)

OXYMORMONO 5mg /4h si douleurs (antalgique morphinique douleur origine cancer)

VIT K1 10 mg le jour (vitamine de la coagulation, arrêt le 08/05/2017) le matin et le midi

KAYEXALATE 1 cuiller mesure 2 fois par jour (hypokalémiant fait baisser le taux de calcium dans le sang)

Traitement injectable, perfusion :

COLISTINE

...