Démarche clinique

Démarche clinique Mme L

Présentation bio-psycho-sociale :

Mme L est âgée de 89 ans, mesure 1,60 m pour 54 kg (IMC de 21.09), de corpulence normale, Mme L est veuve depuis 25 ans et par conséquent vit seule chez elle. Elle occupait la fonction d’ASH à l’hôpital de Mont de Marsan. Elle a 3 enfants ainsi que 8 petits-enfants. Sa famille est très présente et lui rend visite régulièrement. Elle est plutôt sociable et enjouée, elle a un bon rapport avec ses voisins, ses aides à domicile ainsi que sa famille. La sécurité sociale prend en charge à 80% les dépenses et sa mutuelle se charge du ticket modérateur. Mme L bénéficiait d’une aide à domicile quotidienne de 3 heures, un IDEL se chargeait de venir chaque matin pour l’aider au lever, à réaliser ses soins quotidiens puis à s’installer au fauteuil. Quant à son élimination, Mme L était continente diurne mais cependant elle présentait des fuites urinaires la nuit c’est pourquoi elle portait une protection. Elle se faisait livrer des repas, qu’elle se faisait réchauffer, et manger par elle-même en effectuant de très courts déplacements.

Motif d’entrée :

Mme L est entrée dans le service de soins de suite il y a 1 mois suite à son hospitalisation de 7 jours en médecine pour AEG, avec escarre sacrée et demande d’institutionnalisation par la famille.

Histoire de la maladie :

Il y a 2 mois, l’IDE a alerté la famille, en effet il lui semblait que Mme L était de plus en plus fatiguée, qu’elle présentait un amaigrissement et une désorientation temporelle. De plus, il y a un mois et demi, l’infirmier a constaté un escarre sacrée avec une AEG, c’est alors qu’en collaboration avec le médecin traitant, la personne a été hospitalisée en service de médecine durant 7 jours.

Antécédents en lien avec la situation :

-Prothèse de genou bilatérale (droit en 1994 et gauche en 1999)

-HTA depuis 1994

Résumé d’hospitalisation :

Mme L a 2 prothèses dentaires adaptées, mais qu’elle n’entretient pas, elle dit apprécier globalement ce qu’elle mange dans le service cependant elle termine que rarement ses repas, en délaissant les aliments protéinés, elle ne boit que si on la sollicite. Elle aime prendre ses repas à la salle à manger croyant qu’elle se trouve au restaurant. Celle-ci présente des difficultés à la mobilisation, tient difficilement sur ses jambes et est réticente à marcher; depuis la semaine dernière elle a perdu quelque fois l’équilibre sans pour autant chuter grâce au déambulateur qu’a mis en place le kiné à son arrivée dans le service. Depuis qu’elle est arrivée dans le service, elle est incontinente urinaire diurne et nocturne. Elle est anxieuse et parfois agressive, et se fait du souci pour son époux qu’elle croit seul à la maison. Elle aime porter des vêtements personnels mais elle les confond et ne sait plus les adapter à la saison. Elle aime discuter avec sa famille et les soignants malgré son discours parfois désorganisé et incohérent, elle semble avoir pris conscience que son retour à domicile n’est pas possible. Elle a du mal à fixer son attention

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