Démarche de soins

Démarche de soin[pic 2]

RECUEIL DE DONNÉES : Présentation de la personne

Présentation sociale :

Nom : Mme G

Prénom : Jacqueline

Date de naissance : 15/04/1925 âge : 86 ans

Lieu d'habitation : EHPAD

Chambre : n°119 étage 1A

Type d'habitation : maison de retraite

Situation actuelle : veuve

Nombre d'enfant : 2

Son fils vient la voir régulièrement

Nombre de petits enfants : 4

Nombre des arrières petits enfants : 2

Personne de confiance : M. G Patrice (son fils)

Prise en charge à 100 %, elle est à GIR 4

À l'APA (aide personnalisée à l'autonomie)

Mutuelle : M.G.E.N Lille

Date d'entrée : 03/03/2011

Motif d'entrée :

âge

incapacité de faire la moindre activité

initiative : elle même, son médecin et sa famille

Médecin traitant : Dr Derousseaux

Présentation physique :

Taille : 1m58

Poids : 51 kg

IMC : 51/(1,58)²= 20,4 de 18,5 à 25 = corpulence normale

Elle se déplace avec un déambulateur car elle a des troubles de la marche à cause de son ostéoporose et sa carence en vit D

Elle est continente, elle porte une bambinette la journée et la nuit

Elle porte des lunettes et un dentier pour le haut et le bas

Présentation psychologique :  

Mme G est cohérente mais présente des troubles de la mémoire, elle est sociable, aime participer aux activités de groupe et apprécie beaucoup jouer au scrabble

Présentation biologique :

Pas d'allergie connue

ATCD chirurgicaux :

- Hallux valgus droit opérée

- Hystérectomie opérée

- Cataracte bilatérale opérée (d'où le fait qu'elle porte des lunettes)

- Fracture céphalo-tubérositaire de l'humérus droit le 23 juillet 2011, mise en place d'un Dujarier

ATCD médicaux :

- Constipation traitée par FORLAX 10 mg par sachets : 2 le matin

action : surveiller la prise du ttt

l'inciter à boire de l'eau

surveiller la présence de selles  

évaluation : a été à la selle dernièrement le 29 février 2012

- Ostéoporose traitée par OROCAL VITAMINE D3 : 1 le matin

action : surveiller la prise du ttt

faire une prise de sang pour contrôler la vitamine D3 à voir avec le médecin traitant

pourquoi : carence en vit D3

évaluation : la carence n'est pas surveillée à ce jour par un bilan sanguin

- Syndrome anxio-dépressif traitée par STABLON 12,5 mg : 1 le matin et 1 le soir

et par TEMESTA 1 mg : 0,5 au coucher  

action : surveiller la prise du ttt

faire participer aux activités

surveiller son sommeil

raison : décès dans la famille

signes : tristesse, fatigue, idées noires, trous de mémoires, vie ralentie, baisse de désir,  

troubles de l'humeur, perte de l'estime de soi

évaluation : pas dépressive à ce jour donc le ttt = efficace

ne dort pas bien ces derniers jours

- HTA, ACFA, BAV 1er degré traités par CELIPROLOL 200 mg : 0,5 le matin

action : le médecin ttt prend sa tension 1 fois/mois

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