Démarche de soin médecine rhumatologie

Recueil de données de Madame B

PRESENTATION DE LA STRUCTURE :

Le service dans lequel j’ai effectué mon stage était le service de MEDECINE ET RHUMATOLOGIE. Le service est composé de 32 lits dont 4 lits de neurologie. Il est reparti en deux secteurs de 16 lits chacun : Secteur I chambre 429 à 432 et chambre 400 à 411. Secteur II chambre 412 à 427. La visite médicale a lieu tous les matins par les 4 médecins du service sauf le week-end où il y a que 1 seul médecin. Un staff médicale a lieu tous le mardi et vendredi matin (10h50 à 11h10) regroupant toute l’équipe pluridisciplinaire. Le service est ouvert aux visites tous les jours à partir de 12h à 21h.

PRESENTATION DE LA PATIENTE :

Madame B. est née le 09/08/1951 à Espelette, elle est donc âgée de 66 ans. Elle vit actuellement à l’EHPAD des Minimes. Madame B n’a pas étais mariée et n’a pas eu d’enfant Pour cette dame, la personne de confiance est sa tutrice (Mme N) puisqu’elle est sous tutelle avec un organisme. Madame B est une ancienne enseignante. Elle mesure 1m60 pour 64 kg, elle a donc un IMC de 25 Kg/m² ce qui représente une corpulence normale. Elle n’a pas de soucis visuels et ne porte donc pas des lunettes. De plus elle n’a aucuns problèmes d’audition. En ce qui concerne son niveau d’autonomie, c’est une dame en GIR 4, elle est capable de se déplacer mais a besoin d’aide pour s’asseoir, se lever ou se coucher. Elle nécessite de l’aide pour la toilette, l’habillage et pour la préparation du repas. Durant toute son hospitalisation elle n’a eu aucune visite, c’est une dame qui se retrouve toujours seule.

OBSERVATIONS CLINIQUES

Madame B est entrée le 08/11/2017 en surveillance continue rhumatologie pour un œdème important au niveau du membre inférieur droit, et c’est une suspicion de récidive de son adénocarcinome de l’endomètre qu’elle a eu en 2011. C’est son médecin traitant qui  est passé à son EHPAD qui a constaté l’état de santé de Mme B, il a donc fait un courriel pour son hospitalisation en rhumatologie à l’hôpital de St-Louis. Madame B a un œdème important.

ANTECEDENTS :

Au niveau de ses antécédents médicaux, on sait que Madame B présente :                                              -une hypertension artérielle                                                                                                                                        -Syndrome dépressif                                                                                                                     -schizophrénie paranoïde.

En ce qui concerne ses antécédents chirurgicaux, madame D a eu :                                                                             -Appendicectomie                                                                                                                                             -Chirurgie de l’index droit dans l’enfance

En ce qui concerne ses antécédents obstétricaux :                                                                                             -1er règles à 11ans, ménopausée à l’âge de 50ans, pas de grossesse, patiente vierge                                                                          - curiethérapie d’un adénocarcinome de l’endomètre

Traitement avant son hospitalisation:                                                                                                                                                                                                                                                A son entrée, Madame B avait déjà un traitement personnel : INNOHEP 10 000UI/0.5 ml (1 comprimé à 16h), DEPAKOTE 500 mg CRP 90 (1 comprimé le matin et le soir), NORSET 15mg CRP sécable 30 (1 comprimé le matin), TERCIAN 40mg/ml (5ml le matin et midi et 10ml le soir), HALDOL 5mg  CPR 30 (1/2 comprimé le matin et 1 au couché), PARKINANE 2MG.      

OBSERVATIONS MEDICALES :

-Autonomie: marche sans aide sur des petites distances sinon a besoin d’aide pour les longues distances.

-Toilette: La toilette se fait au lavabo avec une aide partielle (dos, jambes, a besoin d’être guider pour le haut du corps).

-Alimentation: régime senior

Paramètres vitaux relevés le /09/2017 :

-Tension artérielle : 112/59mmHg

-Pouls : 77 pulsation par minute

-Température : 35.9°C

Dernier bilan sanguin en date du 20/09/2017 :

Hémogramme

Formule leucocytaire

Bilan standard

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