Démarche de soin

Démarche de soins.

Lieu et contexte :

La structure où se déroule mon stage est une clinique psychiatrique situé à Epinay-sur –Seine. Cet établissement est spécialisé dans la prise en charge de personnes adultes atteintes de troubles psychiatriques. La clinique est habilitée à recevoir  des patients hospitalisés sans consentement. L’établissement compte 184 lits d’hospitalisation complète, 2 lits d’hospitalisation de nuit, 25 place d’hospitalisation de jour.

Renseignements généraux :

         Monsieur F est né le 14/05/1947, Il est âgé de71  ans  et nationalité française. Monsieur F mesure 1m82 et pèse 75kg. Sont IMC est de 22,64. Il a été transféré à la clinique psychiatrique le 14 mai 2018 pour sevrage alcoolique et dépression majeure. Son mode d’hospitalisation est en SPDT (soins psychiatrique à la demande d’un tiers)

II. Situation familiale :

Monsieur F est divorcé, Il a deux enfants, une fille de 25 ans qui est psychomotricienne et un fils de 23 étudiant en art. Il habite dans un appartement du 18 ème arrondissement.

III. Situation sociale :

        Monsieur F est un retraité de l’éducation nationale, il était professeur d’éducation physique et sportif dans un lycée. Il donnait également des cours  en histoire de l’art grâce à des notions d’études supérieurs qu’il a pu acquérir. Monsieur F aime beaucoup voyager il a fait le tour du monde. Il est pris en charge par la sécurité sociale et la mutuelle ( MGEN).

Motif d’hospitalisation :

        Monsieur F a été admis en clinique le 14/05/2018  pour une rechute alcoolique pour la troisième fois entre 2017-2018  dans un contexte dépressif et pour  une prise en charge psychologique  spécifique. Arrivé le patient était calme mais anxieux avec un état somatique inquiétant.

IV. Antécédents :

Antécédents psychiatriques :

• suivi psychanalytique pendant 25 ans (3 fois par semaine)
• début des troubles actuels en 2009 suite à son divorce +maladie
• dépendance à l’alcool avec consommation quotidienne (12 bières+ alcool fort)
•  syndrome dépressif suivi par un docteur
• hospitalisation en addictologie à Bichat prévu en février 2018, aucun retour

Antécédents médicaux :

- adénome prostatique bénin en 2007 (augmentation de la glande prostate entraînant des troubles urinaires)

Antécédents chirurgicaux :

• fracture du poignet gauche  il y a plusieurs années
• fracture droite de l’épaule il y a plusieurs années

V. Histoire de la maladie :

Divorcer de son épouse au moment de sa retraite en 2009, un aspect dépressive apparue suite à cet événement  «  c’est la seule femme de ma vie « , perte d’autonomie progressive en lien avec son alcoolisation

Patient ayant eu un  accident de la route début mai, il s’est fait renversé par un cycliste, il est rentré chez lui puis a appelé le SAMU à plusieurs reprises.  Il a vécu au sol pendant 48h ne pouvant pas se déplacer a cause de la douleur.  Il avait une fracture de l’humérus droit, opéré avec ostéosynthèse le 17/05 à Bichat.  Sa fille qui rentrai de vacances a trouver son père a domicile sans soins prévus, avec beaucoup de désordre et beaucoup d’alcool au sol suite à cette événement une décision d’hospitalisation à Epinay, prévue le jeudi 24 mai avec hébergement sur le secteur dans l’attente de trouver une solution pour monsieur F.

VI Evolution de la personne soignée.

A l’arriver l’état somatique de monsieur F est inquiétant,   sur le plan psychiatrique, il s’agit d’un patient calme et de bon contact, chaleureux. D’une humeur triste sans douleur morale. Reconnaît ses difficultés avec l’alcool même s’il banalise ses consommations. Un traitement du sevrage mis en place, bien toléré. Depuis son arrivé Monsieur F reste très discret envers les autres patients, reste la plupart du temps dans sa chambre à dormir.

Absence d’idées suicidaire.

VII  Pathologies :

• Dépression (trouble mental caractérisé par des baisses d’humeur)
• Sevrage alcoolique (éliminer l’alcool du corps en arrêtant totalement la consommation . doit se faire sous contrôle médical)
• Erythème du dos du au maintien au sol, nécessitant  une hydratation par Derexyl
• Escarre au sacrum
• Déformation de la main gauche
• Fracture du 5ieme métacarpien
• Déformation du coude droit.

VIII. Traitements :

Antalgique : Tramadol parac  4fois par jours (analgésique contre les douleurs modérés ou intense)

 Effets secondaires : nausées, vertiges, crises d’angoisse maux de tête, maux de ventres

Psychiatrique :

• Diapézam 4  fois par jours (anxiolytique traité l’anxiété)

• Effets secondaire : agitation, agressivité, confusion des idées agitation

• Lormetazepam 2 la nuit (hypnotique pour traité l’insomnie)

Effets secondaires : faiblesses musculaires, confusions d’idées, agitation.

• Venlafaxine 2 le matin (antidépresseur pour traité l’anxiété la dépression ou des troubles de paniques)

Effets secondaires :  maux de tête, nausées, bouche sèche, transpiration excessive (sueurs nocturnes)

Soins :

• pansement  humérus  toute les 72H (Bétadine en 3 temps)
• Ablation des fils de suture à J-21

Analyse et raisonnement clinique.

Mr F, s’est fait hospitaliser pour sevrage alcoolique et état dépressif qui affecte sa vie quotidienne. En effet son état s’est dégradé depuis le divorce avec sa femme.  Il na plus goût à la vie, il se laisse allé, son appartement a été retrouver par sa fille dans état insalubre avec des dizaines de bouteilles d’alcool par terre des mégots de cigarettes des vêtements… Il a été victime d’un accident de la route percuté par un cycliste, Il a vécu 48H chez lui ne pouvant pas se déplacer à cause de la douleur avant d’appeler le SAMU.

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