Analyse de situation, gestion de risques

Synthèse de situation :

En consultation pédiatrique, j’appelle une petite fille âgée de 6 ans par son nom et son prénom civil inscrit sur son dossier médical pour effectuer sa préconsultation (poids et taille)

La maman aide sa fille à se déshabiller et l’appelle par un autre prénom deux fois de suite. Je demande alors à la mère de me répéter les nom et prénom de la fillette, ce qu’elle fait, avant de m’expliquer que sa fille est en réalité adoptée. En effet, les parents l’appelaient par son nouveau prénom d’adoption. Celle-ci ne réponds pas à son prénom d’origine.

Danger, risque, dommages :

Identito-vigilance : Système de surveillance et de prévention des erreurs et risques liés à l’identification du patient.

Danger : identité du patient

Risques : confusion dans l’identité en prenant la petite fille pour deux personnes différentes (deux identités), erreurs médicales liées à la non vérification de l'identité du patient, erreur de dossier médical

Dommages avérés : pas de dommages avérés pour cette situation

Dommages potentiels : erreur d’administration de traitement, examens complémentaire inadaptés (prise de sang, radiologie…)

Identification des acteurs impliqués et leur rôle :

La petite fille, principale intéressée, qui ne se préoccupe pas de la situation

La maman qui, dans cette situation, a permis de confirmer l'identité de la fillette

L'étudiant infirmier qui questionne la maman pour vérifier l'identité de la patiente

Les outils de référence pour prévenir ou éviter les risques :

Protocoles d’identitovigilance des établissements

Code de déontologie infirmier

Les actions préconisées pour prévenir ou éviter ces risques

Il existe dans les établissements de soins plusieurs moyens d'identifier le patient :

- Les plus courants sont les étiquettes remises au patient qu'il doit présenter dans chaque service au personnel soignant. Elles permettent d'effectuer tous les examens médicaux de santé, car c'est le reflet de l'état civil du patient. Elles servent également à identifier le patient car elles comportent le nom, le prénom et la date de naissance du patient. Pour obtenir ces étiquettes, le patient devra se munir d'une pièce d'identité avec photographie (carte d'identité, passeport ou titre de séjour) et d'une carte vitale (lorsque le patient est assuré auprès d'un régime français).

- On trouve aussi le bracelet d'identification qui permet de contrôler l'identité du patient durant son séjour dans l'établissement.

Il faut toujours demander l'identité (nom, prénom et date de naissance) au patient ou aux parents avant chaque soin. Le premier soignant qui se rend compte de l'erreur doit transmettre l'information à ses collègues et la noter sur le dossier de soin.

Demander à la maman d'expliquer sa situation aux professionnels de santé automatiquement avant chaque soin car cela simplifiera la prise en soin de son enfant ainsi que sa sécurité. Cela permettra également aux soignants de ne pas faire d'erreur d'identification.

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