Analyse de pratique cas

                                                         Stage : du 2/02/15 au 20/03/15

Analyse de pratique 1

La situation se passe en stage de chirurgie digestive, au semestre 6. J’effectue mon stage de nuit, j’en suis à ma 5ème semaine.

Mr P.  56 ans est entré le 2/03 pour une colectomie gauche programmée le 3/03 à 8h suite à diverticulose sigmoïdienne compliquée. A son retour de bloc, Mr P. est porteur d’une PCA de morphine.

Il se plaint de douleurs constantes, et d’après la surveillance de la PCA, la demande en bolus de morphine est importante. Il côte sa douleur à 4 sur 4 à l’EVS.

A J1 (le 4/03) aux alentours de 22h, Mr P. se plaint de n’avoir émis aucun gaz, et ne pas avoir repris le transit. Je lui explique alors que la reprise du transit  dépend des personnes, qu’il ne faut pas s‘inquiéter et je l’informe aussi des effets secondaires de la morphine, notamment la constipation.

Il m’exprime, qu’entre la reprise des gaz (et donc en général, la sortie de l’hospitalisation) et la douleur, le choix est difficile. Je lui dis que son opération est récente, qu’il vaut mieux qu’il reste quelques jours de plus hospitalisé, pour rentrer chez lui dans les meilleures conditions.

La nuit suivante, on remarque une sensible diminution des bolus. Mr P. côte sa douleur à 2 sur 4 à l’EVS mais s’inquiète toujours du retard de reprise de transit.

La PCA sera enlevée à J3 et une reprise de selles (liquides) aura lieu à J4.

Observations / Questionnements

Les PCA sont installées et leur fonctionnement expliqué aux patients en salle de réveil à la sortie du bloc opératoire et réexpliqué si nécessaire en service.

Le patient reçoit une dose de morphine uniquement quand il appuie sur son bouton poussoir, c’est le mode « bolus ».

• La compréhension des indications et des effets secondaires de la morphine à la sortie de l’anesthésie générale est-elle optimale ?

• Quelle est la représentation de la morphine (médicament opioïde) par le patient ?

• Comment autoévaluer sa propre douleur et se traiter ?

• S’auto-injecter le traitement a-t-il une influence sur l’utilisation ou non de la PCA ? 

En service, l’infirmière a un rôle éducatif concernant l’utilisation de la PCA de morphine et l’autoévaluation de la douleur par le patient.

Pour cela, elle doit connaître les mécanismes de la douleur post-opératoire, la pharmacologie en lien avec la morphine et avoir une approche globale du patient dans ses représentations de la douleur et de la morphine.

Elle doit de plus mettre de côté sa propre conception de la douleur et de la morphine, car la douleur est propre à chacun.

• Pourquoi la représentation de la morphine peut-être un frein à l’utilisation de la PCA par le patient ?

• Pourquoi l’infirmière met en jeu son rôle propre dans l’utilisation de la PCA de morphine par le patient ?

• Pourquoi les représentations de l’infirmière (de la douleur et de la morphine) influencent la prise en charge du patient en service de chirurgie ?

La douleur aiguë post-opératoire

Selon l’IASP (International Association for the Study of Pain)

• Douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle. »

• Aiguë : « douleur signal d’alarme »

La douleur aiguë post-opératoire « est prévisible et transitoire, d’emblée, elle va décroître en 2 à 4 jours ; son intensité dépendra de l’intervention, du type d’anesthésie et de l’état clinique du patient et de son environnement. »

La douleur n’est pas quantifiable, elle est dite subjective.

Ses causes sont celles liées à l’acte chirurgical (type d’incision, durée de l’intervention) en lui-même mais aussi au patient (état psychologique et physiologique préopératoires, effets secondaires de l’anesthésie générale, culture, religion ...) et à sa représentation de la douleur.

Selon l’Institut UPSA, il existe différentes composantes de la douleur 

- Socio-économique

- Affective (impact émotionnel de la douleur : anxiété …)

- Cognitive (croyances, interprétations, stratégies mises en place par le patient)

- Comportementale (manifestations verbales et non verbales)

Législation

Soulager la douleur est une obligation pour les personnels médicaux et paramédicaux.

• Article L 1110-5 du Code de la Santé Publique : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort »

 •Décret N° 2004-11-28-802 du 29 juillet 2004 relatif à l’exercice de la profession comprenant les articles suivants :

• Article R4311-2

« De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »

• Article R4311-8

«  L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »

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