Le tirage de tubulure en service - Un risque avéré ?
Étude de cas : Le tirage de tubulure en service - Un risque avéré ?. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar Mathieu Caunes-Poulain • 5 Novembre 2020 • Étude de cas • 2 401 Mots (10 Pages) • 1 332 Vues
[pic 1] | ANALYSE DE PRATIQUE PROFESSIONNELLE | Classification FOR-043/A |
Date de mise à jour 14/01/2016 |
Stage n° 4 Semestre n° 3 Promotion : 2018-2021
Nom : CAUNES Prénom : Mathieu
Date : mai 2019 APP n° 4
Titre : « »
Lieu Description de la situation rencontrée ou vécue par l’étudiant Remarques, Questionnements Quels sont vos étonnements ? Quelles questions vous posez-vous par rapport à votre / la pratique ? Difficultés, points à approfondir, réajustements envisagés Analyse : rechercher des connaissances appropriées, proposer des hypothèses… En quoi cette situation est-elle apprenante ? Qu’est-ce que vous comprenez de la situation ? Quelles connaissances avez-vous recherchées ? Qu’avez-vous appris grâce à ces recherches ? Une problématique ou hypothèse se dégage-t-elle ? CONCLUSION |
Je suis en stage en service d’orthopédie-médecine. Je commence à 7h. Exceptionnellement, beaucoup d’entrées sont prévues ce matin-là. L’infirmière avec laquelle je fais le tour a donc beaucoup de travail, en plus de celui de m’encadrer. Je m’occupe de prendre les constantes des patients et de faire un rapide tour d’horizon de leur état : douleurs, nausées, besoins divers etc. Je m’aperçois que la perfusion de M. T, placée la veille, semble bouchée. Le goutte à goutte ne fonctionne plus. L’infirmière essaye de réamorcer ce dernier en essayant plusieurs techniques : appuyer sur la chambre compte-gouttes ; clamper, dé-clamper le dispositif de réglage du débit ; positionner la poche au-dessous du niveau du cathéter, pour voir s’il y a un retour veineux. Rien n’y fait, la tentative est vaine… Elle décide alors de prendre sa pince Kocher et d’effectuer une purge forcée de la tubulure, appelée aussi « tirage ». Après deux passages, le troisième est le bon : ce qui semblait bloquer le flux de la poche est parti dans la circulation sanguine du patient, lequel pousse un gémissement de douleur en réponse. « Voilà c’est bon ! c’est reparti ! » s’exclame l’infirmière. Dans un premier temps je fus dubitatif voire choqué à la vue de ce « tirage ». La méthode me semblait quelque peu brutale. [pic 2] Je me suis dit que si le flux était rompu, c’est qu’il y avait forcément quelque chose qui bloquait ce dernier. Ce quelque chose devait sûrement être un caillot (je resterai sur ce postulat). J’imagine que le sang avait stagné au niveau de l’aiguille du cathéter (ou dans le cathéter lui-même) et qu’un caillot avait fini par s’y former. 🡪 Ma première question fut de me demander s’il n’y avait pas un risque que ce caillot provoque une obstruction d’un vaisseau quelconque, une fois relâché dans la circulation sanguine (micro embole par exemple) ? 🡪 Ma seconde, était de savoir si ce geste était « légal » ou non ? 🡪 Enfin, ma troisième, de savoir quel était le rapport bénéfice/risque pour le patient ? (Et s’il n’existait pas une alternative à une telle pratique) La principale difficulté était que l’ensemble du personnel IDE effectuait ce geste quasi quotidiennement. Il était donc difficile de remettre en question une telle pratique. J’avais tout de même fait part de mon inquiétude auprès de l’infirmière qui m’encadrait ce jour-là. Mais d’après elle, il n’y avait aucun risque que cela engage le pronostic vital du patient. J’ai également vu une infirmière être confrontée au même problème. Par contre, elle ne fit pas de tirage, mais essaya de pomper le caillot avec une seringue connectée au robinet trois voies. N’arrivant pas à déloger celui-ci, elle décida d’aspirer le Glucosé 5% (côté poche donc), pour ensuite le réinjecter côté patient, via le point d’injection. Après avoir exercé une pression non négligeable par le biais de la seringue, le caillot finit par céder et la tubulure reprit son cours normal. Là aussi, le patient fit part de sa douleur lorsque le caillot fut débouché. Étant confronté à une pratique que je n’avais encore jamais vu auparavant en stage, je décidais donc d’approfondir mes recherches sur la question. Je me suis alors dit que si autant d’IDE effectuaient ce geste, c’est qu’effectivement, il ne devait pas porter préjudice au patient. Qu’elle que soit l’importance du caillot, le bénéfice risque semblait être en faveur d’un bénéfice, plutôt que d’un risque avéré. Mais encore fallait-il en être sûr. Cette situation est apprenante car elle me permet de me repencher sur mes connaissances acquises lors du premier semestre, notamment sur l’UE 2.2, et de les approfondir : Cycles de la vie et grandes fonctions – L’Hémostase. Dans les situations physiologiques, un caillot se forme à la fin du processus de coagulation. Celui-ci s'enclenche quand un vaisseau est lésé, dans le but de limiter la perte de sang. Certains facteurs peuvent favoriser la mise en place d'un caillot. Parmi eux, on note l’immobilisation prolongée, pouvant causer une phlébite (ce qui est le cas de nos patients, souvent en décubitus dorsale pour plusieurs jours). En situation normale, le caillot va être dissout par les enzymes de l'organisme, pratiquant la fibrinolyse (la destruction de la fibrine). Si celles-ci font défaut, le thrombus persiste. Dans certains cas, il se détache et est emporté par le courant, risquant de venir boucher une artère ou une veine de diamètre inférieur : c'est l'embolie. Dans d'autres situations, il se calcifie et il devient plus difficile de s'en débarrasser. Nous précisons bien ici que ces étapes spécifiques de la coagulation concernent un vaisseau qui est lésé localement. Lors de la fibrinolyse, le caillot est donc traité en local. Or, si l’on « décide » de faire partir celui-ci dans la circulation sanguine, sera-t-il géré de la même façon que son confrère, qui a été « géré » en local ? Dans notre cas, le caillot demeure dans l’aiguille, voir dans le cathéter lui-même. Peut-être que les enzymes responsables de la fibrinolyse ne peuvent l’atteindre et font donc défaut. D’où la formation de caillots à ces endroits clés du dispositif de perfusion. A noter toutefois que la plupart des patients qui ont eu une intervention chirurgicale sont sous Lovenox® (un anticoagulant qui empêche la formation ou l'extension des caillots dans les vaisseaux sanguins). Cet anticoagulant est utilisé à faible dose, dans le traitement préventif des accidents thromboemboliques et à forte dose, dans le traitement des thromboses veineuses (phlébite...). Se pourrait-il alors que cet anticoagulant permette de dissoudre le caillot que l’on aurait malencontreusement mis en errance dans la circulation sanguine ? Il semblerait que oui, si l’on en croit la notice. Maintenant, si l’on s’en réfère aux recommandations du CCLIN (Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales), l’ablation d’un cathéter est nécessaire :
Dans un autre rapport du CCLIN (celui du Sud-Est, daté de janvier 2008), il est spécifié qu’« En cas de cathéter bouché, préférer le changement de site à toute manœuvre de désobstruction en force, car il y a un risque d’embole. » Sur le site de la HAS - Recommandations pour la pratique Sur le site internet « perfusion.fr », quelques recommandations sont proposées pour essayer de déboucher une perfusion qui semble défectueuse. Il y est dit : « Dans un premier temps, on teste si la ligne est bouchée en pratiquant un « retour veineux ». Cette manipulation consiste, à ouvrir totalement le régulateur de débit et à abaisser le flacon ou la poche au-dessous du niveau du cathéter. Le sang doit alors refluer doucement dans la ligne de perfusion. S’il n’apparaît pas de sang dans la ligne de perfusion, c’est que l’aiguille est bouchée. Si c’est le cas, on arrête la perfusion et on enlève l’aiguille de la veine.
Dans le cas où la tubulure est munie d’un robinet à trois voies, il est possible à l’aide d’une seringue d’effectuer une aspiration pour tenter de faire revenir le caillot dans la seringue. Si cette manipulation ne permet pas la reprise du débit, il faudra envisager de changer la ligne de perfusion et de renouveler le point de ponction sur une autre veine périphérique. Il est fortement déconseillé voire dangereux de :
Sur le site de la MACSF (assurance pour les professionnels de santé), on retrouve ceci concernant la pose de VVP : “La fréquence des bactériémies rapportées est de 0 à 0,3%, et celle des thrombophlébites de 0,3 à 53% témoignant, à l'évidence, d'une définition non univoque de cette complication. Les principaux facteurs de risque de thrombophlébite sur veine périphérique sont : la durée d'insertion, le matériel utilisé (téflon), la taille du cathéter (élevée), les caractéristiques des solutés perfusés et les infections de cathéters. 50% des septicémies sur cathéter périphérique sont associées à une thrombophlébite qui multiplie le risque de septicémie par un facteur 20 (3,7% de septicémies en cas de thrombophlébite, 0,2% en leur absence)”. On se rend compte ici qu’une VVP bouchée augmente également le risque de septicémie. Dans les recommandations de ces sites, nous remarquons qu’il est fortement déconseillé de déboucher en force un cathéter qui est bouché, car cet acte peut être dangereux. Par contre, il n’existe pas de site « officiels » (du moins je n’en ai pas trouvé) qui interdisent formellement un tel acte. De même, je n’ai pas trouvé de preuve scientifique de micro embole dans la Si l’on reprend tous les éléments cités ci-avant et que l’on étudie les arguments en faveur et en défaveur d’une purge forcée, on retient que : Si l’on décide de remplacer le cathéter obstrué par un autre, il va falloir repiquer le patient (ce qui est désagréable pour lui) et cela va prendre plus de temps qu’une purge forcée (donc moins de temps à consacrer aux autres patients). De plus, c’est une perte d’économie, car il faut utiliser plus de matériel. Par contre, le point positif est que l’on évite un risque d’obstruction vasculaire (d’embole) par libération d’un caillot dans la circulation sanguine (même si ce risque semble minime). Si le caillot est tout de même relâché dans la circulation sanguine, il est visiblement dissout par l’action des anticoagulants prescrits en post-opératoire. Mais que se passerait-t-il alors avec des patients qui ne seraient pas sous anticoagulants ? Le corps arriverait-t-il à se débarrasser du caillot de lui-même ? Pour répondre à cette question, on peut s’intéresser à la taille du caillot qui pourrait se former dans l’aiguille d’un cathéter ou dans un cathéter lui-même. On peut s’accorder à dire que celle-ci est plutôt faible. Sa remise en circulation dans la circulation sanguine ne semble donc pas grave et il se pourrait que l’organisme puisse le supprimer sans trop de difficulté. Quoiqu’il en soit, même si le risque reste minime, la pratique du tirage est à proscrire. Non seulement elle est douloureuse pour le patient, mais elle peut lui être délétère. Des alternatives existent :
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