Démarche de soins 2ème année

[pic 1]Institut de Formation en Soins Infirmiers
Centre Hospitalier de Guéret[pic 2]

UE 3.2 S3 Projet de soins infirmiers

UE 3.3 S3 Rôles infirmiers, organisation de travail et interprofessionnalité

[pic 3]

Année 2022-2023

Rédigé pour

Mme Cresson, Mme Grenouilloux et Mme Droit

Formatrices à l’IFSI de Guéret        

Monsieur D, 57 ans est hospitalisé en service de chirurgie en septembre 2022 pour une reprise de prothèse totale de hanche droite. En effet, une première PTH lui a été posé lorsqu’il avait 37 ans, suite à un conflit fémoro-acétabulaire (= répétition de microtraumatismes entre le fémur proximal et le bord acétabulaire, lors des mouvements amples. Ce syndrome entraine des douleurs de hanche chez des patients souvent jeunes et sportifs^[1]).

Monsieur D mesure 1m78 pour 79 kg (corpulence normale). Il a 2 enfants et est en concubinage. Malgré sa PTH, il a la possibilité de continuer son emploi de gendarme et dit en être ravi.

Il vit dans une maison de plein pied ce qui facilite sa mobilisation au domicile.

Monsieur D n’a pas d’antécédents médicaux. Son unique antécédant chirurgical est la PTH d’il y a 20 ans.

Le 20 décembre, un bilan pré-opératoire est réalisé :

• Hémoglobine : 14,3 g/dL
• Clairance de la créatinine : 90 µmol/L
• RAI négatifs

Le 21 septembre 2022, monsieur D est opéré. Il remonte dans sa chambre à 13h30. Malheureusement, lors d’un transfert, un craquement est entendu et une douleur est ressentie par monsieur. Une radio de contrôle révèlera une luxation de la PTH. Le chirurgien sera obligé de le réopérer quelques heures plus tard.

A 16h, monsieur D est réopéré. Il remontera du bloc opératoire à 20h avec 10mg/6h de morphine.

Ses constantes sont les suivantes :

• Température : 36,1°                                - Saturation : 98% en air ambiant
• TA : 13/7 mmHg                                - Pouls : 86 bpm

A son retour, les prescriptions sont les suivantes :

• Redon non aspiratif à retirer à J2
• Lovenox 40 en sous-cutané 1 fois par jour, à 21h
• Réfection du pansement tous les deux jours (ou dès que souillé) et le jour de son départ
• Retrait des agrafes à J12
• Bandes de contention à mettre jour et nuit
• Kinésithérapie 1 fois/jour dès J1
• Lever autorisé à J1 avec cannes anglaises
• Céfazoline 1g en IV 3 fois par jour toutes les 8h pendant 48 heures à 8 – 16 et 00h (en prévention d’une infection)

Concernant les antalgiques, sont à alterner selon les besoins :

• Doliprane 1g – 4 fois/jour

• Antalgique et antipyrétique contenant du paracétamol (palier 1)
• Indiqué en cas de douleur et/ou fièvre telles que maux de têtes, états grippaux, douleurs dentaires, courbatures, règles douloureuses^[2]

• Acupan 20mg – 4 fois/jour en IV

• Antalgique (palier 1)
• Indiqué dans le traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës, notamment les douleurs post-opératoires^[3]

• Topalgic LP 100 mg – 4 fois/jour

• Antalgique de la classe des opioïdes (palier 2)
• Utilisé pour le traitement des douleurs modérées à intenses^[4]

En ce qui concerne les laxatifs, sont prescrit :

• 1 sachet de Macrogol si > 48 heures sans selles et/ou gaz
• 2 sachets de Macrogol + 1 Lansoyl si > 72h sans selles et/ou gaz

Toujours au retour de bloc, un bilan sanguin est réalisé par la préleveuse ^[a]du laboratoire Biolyss :

• Hémoglobine : 11,5
• Créatinine 100 µmol/L

A J1 post-op, monsieur D a fait son premier levé pour se rendre aux toilettes avec le kinésithérapeute ^[b]et deux cannes anglaises. Ce dernier lui a appris à utiliser correctement ses béquilles. Il n’a pas éprouvé de difficulté pour se déplacer. Il a effectué seul sa toilette du haut et la toilette génito-anale mais a besoin d’aide pour les jambes et les pieds.

A 10h, 1g de Doliprane lui est administré à sa demande suite à une EVA à 4/10. Un second lui est donné à 19h.

A J2, monsieur D dit avoir mal dormi à cause de la douleur. Il a refusé d’appeler l’équipe de nuit afin d’avoir un antalgique par « peur de déranger^[c] pendant que les soignantes se reposent » selon ses dires.

Ce jour, les prescriptions restent inchangées.

Monsieur D a eu un 1g de Doliprane à 8h avec son petit déjeuner. Il a bon appétit et mange en quantité suffisante. Après ce dernier, monsieur D effectue seul la toilette du haut et la toilette génito-anale mais nous appelle pour l’aider à faire les jambes et les pieds.

Son pansement est refait lors de la toilette (selon le protocole du service : 4 temps). La plaie est propre, non inflammatoire, sans écoulement. Monsieur D a 24 agrafes. Le Redon est retiré en même temps que la réfection de pansement.

N’ayant pas eu de selles ni de gaz depuis son intervention, un sachet de Forlax est donné à monsieur D.

Monsieur D a refusé de se mobiliser aujourd’hui et a refusé notamment la séance du kinésithérapeute car il dit ne pas l’avoir apprécié la veille.

Ayant une EVA estimée à 6/10, un Topalgic LP 100 mg lui est administré au moment du repas du midi. Sa température est de 36,9°C. Sa tension artérielle est de 127/83mmH. Sa fréquence cardiaque est de 83 bpm et sa saturation est à 99%.

...