Démarche clinique HAD

Démarche clinique – Stage HAD du Bouscat

Monsieur G. est atteint d’une sclérose latérale amyotrophique. Il est trachéotomisé et sous respiration mécanique, sans aucune autonomie respiratoire.

Monsieur G. a été adressé à l’HAD le 18 novembre 2008 pour la prise en charge de sa SLA de forme spinale découverte en 2005 dans le cadre d’un retour à domicile. Son évolution a entrainé une tétraplégie.

Monsieur G. a une cotation de l’indice de Karnofsky (IK) de 20%, ce qui signifie qu’il est incapable de s’occuper de lui-même et qu’il est sévèrement handicapé.

La SLA est une maladie neurologique progressive touchant sélectivement les systèmes nerveux moteurs. Elle était anciennement appelée maladie de Charcot.
Son nom (SLA) a été choisi pour décrire les anomalies constatées :

• S – sclérose : tissu cicatriciel et fibreux dû à la dégénérescence des motoneurones
• L – latérale : atteinte des fibres qui proviennent du motoneurone central et qui chemine dans la partie latérale de la moelle
• A – amyotrophique : fonte des muscles liée à la dégénérescence des motoneurones

Monsieur G. a donc une dégénérescence des motoneurones qui permettent le passage d’information entre le cortex moteur et les muscles, il ne peut donc plus initier de mouvements.

Il a 46 ans, est marié et a deux enfants (environ 11 et 13 ans). C’est une personne très cultivée, cinéphile et qui travaillait à l’ambassade. Il poursuit son activité depuis son domicile par le biais d’un ordinateur adapté à reconnaissance visuelle.

Antécédents :

• Médicaux :

• Pneumothorax spontané ancien
• Pneumopathies en 2008
• Kyste sacro-coccygien

• Chirurgicaux :

• Appendicectomie
• Trachéotomie le 1 juillet 2008

Traitements :

• Scopoderm patch 1mg/72h : antiémétique, de la famille des atropiniques.
  Effets indésirables à surveiller chez mon patient : sécheresse de la bouche, troubles visuels, dessèchement des sécrétions bronchiques, constipation, rétention d’urines.

• Gluconate de potassium 9ml – 3/J : contient du potassium, élément minéral indispensable aux cellules de l’organisme. Utilisé dans le traitement de l’hypokaliémie.
  Effets indésirables à surveiller chez mon patient : taux de potassium et troubles du rythme associés à une hyperkaliémie, (irritation du tube digestif ??? – injection entérale).
  
• Forlax sachet 10g – 1/J : laxatif osmotique
  Effets indésirables à surveiller chez mon patient : douleurs abdominales, diarrhées en cas de surdosage.

• Lactéol 340mg – 1/J : antidiarrhéïque d’origine microbienne, favorise la restauration de la flore intestinale.

• Celluvisc, collyre unidose 0,4 ml – 2/J : collyre de suppléance lacrymale, compense l’insuffisance de sécrétion naturelle de larmes et traite la sécheresse oculaire.

- Vitamines C -1/J et vitamines D -2/J :

Les besoins de Monsieur G. sont plus ou moins altérés et nécessite une aide extérieure :

• Le besoin de respiration : Monsieur G. est trachéotomisé, sous ventilation mécanique et il ne peut gérer seul sa respiration spontanée à cause de l’atteinte diaphragmatique de sa SLA qu’il ne lui confère aucune autonomie respiratoire. De ce fait, il dispose de deux respirateurs avec batterie et de trois aspirations (buccale, nasale, trachéale) avec la garantie d’un contrat EDF qui assure un passage dans l’heure pour rétablir l’électricité en cas de panne.

• Le besoin d’alimentation : Monsieur G. est nourri par gavage sur sonde de gastrostomie. Il bénéficie d’une alimentation hyperprotéinée couplée à une alimentation faite à base de produits naturels mixés.
  
• Le besoin d’élimination : Monsieur G. est continent urinaire et fécal, il fait à la demande dans l’urinal.

• L’état cutané : Monsieur G. ne présente aucune altération, exceptée une dermite séborrhéique du front et des plis nasogéniens qui est traitée à domicile de lui-même par sébiprox. Il dispose d’un matelas à air pour prévenir les risques d’escarres.
  
• Le besoin de mobilisation : Monsieur G. est confiné dans son lit médicalisé, il dispose de coussins de positionnement.
  
• Le besoin psychologique : Monsieur G. est dans un processus d’acceptation de son état et des contraintes associées grâce à la proximité de sa famille et de la mise en confiance par l’équipe soignante. Il est pleinement acteur de sa maladie et décide de son propre chef de la réalisation des soins. Il dispose d’une aide 24h/24 avec ses auxiliaires de vie.
  
• Le besoin d’activités : Monsieur G. conserve une activité professionnelle grâce à son ordinateur, ce qui lui permet également de gérer ses affaires familiales, ses loisirs ainsi que de communiquer par mail avec son entourage et d’être acteur de sa PEC.
  
• L’état ophtalmique : Monsieur G. porte des lunettes adaptées à sa vue mais nécessite l’application de larmes artificielles à cause de la fatigue oculaire due à l’ordinateur.

Aujourd’hui, vendredi matin, Monsieur G. doit avoir :

• La réfection de son pansement de trachéotomie qui se fait tous les jours
• Le changement du raccordement de la sonde de Mic-Key de sa gastrostomie, réalisé le vendredi (la sonde elle-même est changée tous les 6 mois)
• Les soins de nursing habituels (matin et soir, pour les deux passages)

Problèmes et risques – Plan de soins de Monsieur G. :

• Problème d’altération de la respiration :

• Lié à la pathologie, à l’atteinte diaphragmatique
• Se manifestant par :

• Une absence d’autonomie respiratoire
• Une trachéotomie instaurée en 2008
• Une ventilation mécanique
• Un encombrement
• Une aspiration régulière
• Un risque de détresse respiratoire

Objectifs : Monsieur G. aura une respiration assurée dans des conditions favorables

Actions :

• Surveillance du bon fonctionnement de la respiration mécanique
• Vérification de la bonne mise en place de la trachéotomie avec un réajustement du gonflement du ballonnet toutes les 4h
• Vérification de la saturation (par le biais du saturomètre et signes cliniques)
• Aspirations trachéales pour dégager les expectorations accumulées aux abords de la trachéotomie
• Aspirations nasales pour éviter que le mucus nasal ne glisse au fond de la gorge et gêne le patient
• Aspirations buccales pour évacuer la salive qui ne peut être déglutie
• Massage de kiné respiratoire pour aider l’expectoration (réalisé par la femme de Monsieur G., formée par le kiné afin de le suppléer lors qu’il n’est pas là)
• Application du patch de Scopoderm (à renouveler dans 72h) pour tirer bénéfice de son effet secondaire qui provoque une sécheresse de la bouche

• Problème d’altération de la mobilité physique :

• Lié à la dégénérescence des motoneurones et l’atrophie musculaire
• Se manifestant par :

• Une dépendance totale

Objectifs : Monsieur G. sera assister dans ses actes de la vie quotidienne

Actions :

• Passage deux fois par jour
• Nursing complet le matin et nurse le soir

• Problème d’incapacité totale à s’alimenter :

• Liée à la dégénérescence des motoneurones, à l’impossibilité de commande des mouvements et à la fonte musculaire
• Se manifestant par :

• Une perte d’appétit réactionnelle
• Un risque de fausses routes
• Une perte de poids
• Un affaiblissement général

Objectifs : Monsieur G. bénéficiera d’une alimentation adaptée qui permettra d’éviter la perte de poids visible et les carences et privilégiera son confort et sa sécurité

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