Démarche de soins

Cette démarche de soins a été réalisé sur un poste de nuit et du matin

Recueil de données

Monsieur R 81 ans née le 27/01/1939 ; entrée le 08/11/2017 en médecine sur une décompensation cardiaque. Entrée a trousseau service SMTI (soins médical très important) le 26/12/2017. Patient poly pathologique

Présentation socio-familiale

Mr R est célibataire est n'a pas d'enfants vivait seule dans une maison a étage à Chauriat,n' a pas de mesure de protection cependant est aidé par sa nièce et son neveu pour les démarches administrative son neveu étant aussi sa personne de confiance. Sa nièce et son neveu sont présent et viennent lui rendre visite régulièrement.

Il bénéficie de la sécurité sociale et d'une mutuelle.

Présentation physique

Mr R mesure 1m80 pour 104 kg soit un IMC (indice de masse corporel) à 32,92 (obésité modérée) , il présente un gir 3 ce qui signifie que les fonctions mentales sont satisfaisante  mais que cette personne nécessite une aide pour certains actes de la vie quotidienne.

Il se déplace seul en fauteuil roulant ou avec un déambulateur.

Il a les yeux marron et porte des lunettes,a deux appareils auditifs il n'entend pas bien malgré cette aide et deux prothèses dentaires (haut et bas).

Présentation psychologique

 Patient ayant perdu son père d'une SLA (sclérose latérale amyotrophique qui est une maladie neurologique qui atteint les cellules nerveuses qui provoque une atrophie des muscles) quand il avait 10 ans, n'a jamais voulu se marier et avoir des enfants de peur de leurs transmettent le gène.

Patient étant orienté dans l'espace et dans le temps cependant ne prend pas conscience des difficultés liées à ses pathologies et souhaiterait rentrer chez lui.

Habitude de vie/ loisir

Mr R aime regarder la télé, faire des sudoku, écrire sa vie dans un livre qu'il fait lire au personnel soignant régulièrement, la psychologue du service l'aide aussi a remettre tous les événements de sa vie dans l'ordre. Aimerait vendre son livre ou les fonds récoltés servirait à la recherche contre la SLA une cause qui lui tient à cœur.

Antécédent

Antécédents médicaux :

Patient diabétique de type 2 insu-lino dépendant traité par 1 comprimé tous les matins de metformine (antidiabétique oraux) par Novorapid (insuline rapide) et par toujeo (insuline lente).Patient ayant de l'hypertension traité par amlodipine ( qui est un hypertenseur oral) . Patient atteint de AC/FA (fibrillation ventriculaire) et a eu de nombreuses décompensation cardiaque qui sont traité par bisoce ( bêtabloquant), du furosémide qui est un diurétique et deux anticoagulant Eliquis et du Kardegic, a aussi du natispray  ( vasodilatateur) en cas de décompensation. Patient ayant du cholestérol traité par atorvastatine (hypolipidémiant, ce qui permet d'abaisser le cholestérol). A du tamsulosine afin d'éviter une hypertrophie de la prostate, patient présentant des troubles de la thyroïde traité par levothyrox a aussi de l'allopurinol en traitement afin d’éviter les crises de gouttes.

Mr R a des problèmes de transit liées aux effets indésirables des traitements c'est pour cela qu'il a deux sachets de movicol( ttt laxatif) tous les matins. A aussi de l'omeprazol (protecteur gastrique) 3x par jour afin d’éviter les brûlures d'estomac liées a la prise de grand nombre de traitement .

Pour finir ce patient a aussi du doliprane 3x/jour (antalgique palier 1) pour les douleur  et en si besoin des antalgique de palier 2 de l'acupan  et de l'orozamudol.

Antécédents chirurgicaux :

Patient s’étant fait opérer de la cataracte de l’œil droit en 2012 (opération qui consiste à extraire le cristallin de l’œil qui c'est opacifié avec le temps et à le remplacer par une lentille artificielle équivalente)

...