Démarche clinique

[pic 1]Bragagnolo Amaury        

Semestre 2

Institut de Formation des Personnels de Santé

Châlons-en-Champagne

Démarche clinique infirmière de

Madame B

Date de réalisation : 16/06/2022

Évaluation du tuteur (en lien avec la compétence 1 « Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier » et la compétence 2 « Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers ») :

⬜ Non acquis                 ⬜ En voie d’acquisition                 ⬜ Acquis

Commentaire du tuteur :

                        Signature du tuteur :

                        Tampon de l’unité :

1. Recueil de données

Vous devez réaliser un recueil exhaustif de la personne prise en soin, en vous aidant de la trame ci-dessous.

Présentation sociale :

Civilité : Madame        

Identité (initiales) : J.B                                Profession : retraité ancienne commerçante

Age : 82 ans                                                Situation familiale : voeuve

Nationalité : française                                        

Réseau social (amis, voisins,…) : voisins de table lors des repas et aussi amis avec d’autres résidents avec qui elle réalise des animations chaque semaine le mercredi après-midi.

Visites : son cousin une fois par semaine ainsi que sa nièce quelques fois

Lieu approximatif du domicile (sans adresse) et type d’habitation : vivait dans un appartement d’une ville de la Marne et vit maintenant dans la résidence.

Motif d’entrée  et antécédents :

Date d’entrée : le 17 février 2021                        donc 17/02/21

Motif d’entrée : entrée à la suite d’une hospitalisation d’un mois pour insuffisance rénale avec hyperkaliémie menaçante et hyponatrémie sévère ainsi qu’une perte d’autonomie.

Histoire de la maladie (Anamnèse) ou Histoire de vie :

Madame B a grandit et vécu toute sa vie dans la même ville de la Marne où ses parents ont racheté un café/restaurant qu’ils ont transformé en commerce, et dès qu’elle a pu, elle y a travaillée, et ça jusqu’à sa retraite. Elle profite de celle-ci pour se reposer et continue de le faire atuellement dans l’ehpad. Elle avait comme habitude d’aller chaque mois d’août en Italie, son pays d’origine en compagnie de son mari dont elle a eu un coup de foudre quand elle était plus jeune.

Antécédents médicaux cités chronologiquement et ayant une répercussion à ce jour :

Diabète non insulino dépendant, erysipèle, ulcère, escarre sacrée, myomes utérins, cataracte oei droit, covid, hypertiroidie supplémentée, insuffisance rénale aigue avec hyperkaliémie menaçante et hyponatrémie sévère, arythmie cardiaque par fibrilation auriculaire, pneumopathie nosocomiale, embolie pulmonaire, spondyloscite infectieuse, thrombose de l’artère pulmonaire segmentaire apicale gauche.

Antécédents chirurgicaux cités chronologiquement et ayant une répercussion à ce jour :

Opération du cancer du sein droit.

Présentation physique :

Poids : 94kg                                    Taille : 167 cm                                      IMC : 33,7

Description physique : obésité modérée, porte des lunettes, adore la couleur bleue et s’habiller en bleu, se déplace en fauteuil et a toujours le sourrire.

Signes particuliers : aucun

Présentation psychologique :

Nature et comportement de la personne : Madame B a toujours la joie de vivre, elle aime le contact et la discussion, elle aime toujours être dans le ton de l’humour et adore rigoler mais sait aussi être franche.

Sa facilité ou non à communiquer : Elle entends et reponds très bien, a beaucoup de conversationet aime parler de tous souvenirs qu’elle a de sa vie même si elle peut parfois répéter un souvenir ou quelque chose qu’elle a pu déjà dire auparavant.

Bilan du patient à ce jour (afin de prévoir la planification des actions de soins)

Le bilan doit être précis et peut-être revu en cours de journée :

• Paramètres

• Température : 36,2°
• Pouls : 68 bpm
• Pression artérielle : 12,5 TA
• Date des dernières selles : hier
• Saturation en oxygène : 97%

• Régime et texture alimentaire : mouliné

• Allergies : aucunes

• Degré d’autonomie, difficultés ou handicaps de la personne : Madame B peut manger seule, se déplace en fauteuil et nécessite d’une aide partielle à la toilette au lite et à l’habillage.

• Traitement en cours :

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