Démarche clinique

Démarche clinique

Présentation de la personne

Mr M est né le 4 juillet 1946 à Carnac, âgé de 75 ans.

Mr est célibataire sans enfant, il avait un frère mais celui ci est décédé en 1995. Il aime partir en vacances, et  joué à la pétanque. Mr aime participer aux actes de la vie quotidienne au sein de l'établissement ( débarrasser la table, rangement de la vaisselle...) établit suivant un planning mais il peut aussi être sollicité occasionnellement. Mr est en capacité de nous interpellé en cas de situation inhabituelle.

Mr M a une déficience mentale, qui est relié à des trouble de la parole, il a beaucoup de mal à s'exprimer mais arrive quand même à se faire comprendre par des mots, gestes et des sons.

Mr attache de l'importance à son apparence, il apprécie avoir des vêtements propre et être bien rasé.

 Il est de taille moyenne 1m65 pour 59kg, il a les cheveux blancs, et il lui manque la première phalange de l'index à la main droite.

Contexte hospitalier

Mr M est entré a kerblay dans le service Rhuys le 14 octobre 1974.

Mr a une mutuelle integrance et une assurance maladie la C,P,A,M, il est sous tutelle et bénéficie d'une personne de confiance sa tutrice.

Antécédent Chirurgicaux et médicaux

•  1973 diagnostic  « Arriération mentale profonde – oligophrénie » et en 2006 par le docteur Neira diagnostic d'une déficience mentale qui entraîne des trouble du comportement stabiliser par dipepiron ( ereka 40 mg neuroleptique )
• Accident de la circulation à l'âge de 26 ans, qui lui a provoqué une fracture du fémur de la jambe gauche. Traitée par une intervention chirurgicale d'une pause de broche, qui a été ensuite retiré en 1978.
• Extraction dentaire le 28 octobre 2015
• Hypertrophie prostatique diagnostiqué par échographie le 10 novembre 2020 traité par tamsulosine 0,4mg ( alpha bloquant )   et permixon  160 mg.
• Arthrose cervicale évoluée diagnostiquer le 09/2020 traité par du paracétamol 1g toute les 6 heures en si besoin
• Anxiété modérée et stabilisé par diazepam ( valium anxiolytique )
• Vaccin anti covid effectuer le 09/02/2021

Histoire de la maladie ou de l'entré en structure 

Mr M a une déficience mentale, et présente un retard mentale profond avec une déficience intellectuelle et une déficience du langage.  Il sera hospitalisé pour la 1ère fois le 22 mars 1973 pour raison de sécurité et il sera diagnostiqué « oligophène profond ».

Il fera ensuite son entré à Kerblay dans le service Rhuys unité masculine à l'âge de 28 ans, il y restera pendant 36 ans. Lors de ce séjour, il effectuera plusieurs séjours chez sa mère où il continue de fuguer. Le 15 décembre 2010, il intègre l'accueille de jour de la chapelle caro, où il aura des difficultés à trouver ses marque.

Quatre ans plus tard à son arrivé à la maison Gavrinis de Kerblay, Mr M avait du mal à trouver ses repères et réclamait son ancienne maison Rhuys.

État clinique de la personne

Capacité motrice

Mr M n'a pas d’appareillage, mais il est préférable de lui proposer le bras ou sur une longue distance un fauteuil roulant car il y a un risque de perte d'équilibre du à la fatiguabilité. Il faut être vigilant à une éventuelle chûte.  Lorsqu'il marche Mr M a tendance  à partir en avant car il ne pose pas le talon.

Acte de la vie quotidienne

Toilette : Nous l'accompagnons à la toilette suivant un protocole défini en fonction de ses capacités. Toilette au lavabo le matin, Mr M s'est faire le visage et le thorax avec stimulation du soignant en lui montrant les gestes à effectués. Le rasage est effectué par le soignant ainsi que la  petite toilette intime.

Mr M est capable de s'habiller seul avec toujours la présence du soignant qui est la pour le guider.

Mr a trois douches de planifiés par semaine qui sont réalisé le soir avant le repas. Lors de ce soin il fait sa toilette de façon succincte accompagné de geste bref ce qui nous amène à la compléter, avec une guidance verbale et non verbale.

Repas : Mr est autonome avec un régime normal. Mr est capable de couper ses propres aliments et est capable de débarrasser sa table.

Médicaments : prends ses médicaments sans difficulté.

Capacités mentale et cognitive  

Organisation dans le temps et l'espace : au sein de la structure Mr M est satisfait de sa chambre, il l'a investie en la décorant avec des tableaux. Il se repère bien et va dans sa chambre sans difficulté, dans le salon il est toujours installé au même endroit. Mr M a une place à titré à  table, il a donc investie son environnement de manière générale.

Communication : Mr M a beaucoup de mal à s 'exprimer mais arrive quand même a se faire comprendre, par des geste.

 Il a un vocabulaire restreint et répète souvent la même chose, mais il comprend lorsqu'on lui parle des choses de la vie quotidienne.

Il n'est pas acteur de son projet de vie néanmoins il y participe.

Capacité sensorielle : Il est sensible à son image  en attachant de l'importance à son apparence.

Il apprécie d'avoir des vêtements propre et être bien rasé. Il aime le parfum et apprécie les compliment que l'on peut lui dire.  

Vie affective

Mr M peut être en recherche de relation sexuelle. Cependant il n'a pas la notion de consentement au vue de sa pathologie. Le personnel doit aviser les accompagnants lors des séjours. Il à parfois une relation privilégiée avec un résident de Gavrinis.

Vécu dans la structure

Mr M est intégré au sein de la maison Gavrinis, il a besoin d'être guidé dans les actes de la vie quotidienne. Cependant il sait s'occuper seul et être en interaction avec les autres. Il est gentil et très souriant. Il apprécie la présence de personne calme et recherche la tranquillité. Il apprécie les sorties extérieures et a apprécié les séjours effectués avec l'unité. Mais ne prendra pas l'initiative de sortir de lui même de la maison.

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