Démarche clinique

 DEMARCHE CLINIQUE

QUESTION 2 :

Je suis étudiante infirmière, en stage dans le service de médecine polyvalente à l’Hôpital de Narbonne. Je présente une démarche clinique datant du 14/05/19.

Mme B, 87 ans, a été admise le 08/05/19 dans le service de médecine polyvalente pour infection urinaire haute par E.Coli BMR compliquée d’une insuffisance rénale aigüe avec une hyperkaliémie menaçante.

Mme B vit seule à domicile sur Narbonne, elle a 2 enfants qui représentent ses personnes de confiance et à prévenir.  

Elle mesure 1m65 et pèse 71,4 kg. Elle possède donc un Indice de Masse Corporelle (IMC) de 26,4, elle est donc en léger surpoids. Elle a une prothèse dentaire en haut et en bas mais ne possède ni lunettes ni prothèse auditive. Elle marche avec une canne, est autonome pour les repas mais ne prend pas correctement ses traitements habituels. Une de ces filles l’aide pour les courses et la toilette. Généralement elle présente 2 selles par semaines et à tendance à être constipée.

Elle est affiliée à une mutuelle et possède une assurance maladie. Un dossier de demande d’Allocation Personnalisées à l’Autonomie (APA) est en cours.

Les antécédents de Mme B sont :

• Cancer du sein gauche (il y a plus de 20 ans)
• Cancer utérus (Traité par radiothérapie et chimiothérapie)
• Hypertension artérielle traitée par CANDESARTAN : 4mg et AVLOCARDYL : 40mg
• Insuffisance cardiaque traitée par TRINITRINE (Discortine) : Patch 5mg
• Hyperthyroïdie traitée par LEVOTHYROX : 4µg injectable
• Infection urinaire à répétition
• Chondrocalcinose aux deux genoux  
• Prothèse totale du genou droit

Mme B est entrée aux urgences le 07/05/19 à 00h30 pour une importante asthénie avec notion de malaise à domicile depuis le 01/05/19, jour de son retour de cure thermale.

Les examens des urgences révèlent que la patiente est apyrétique avec une tension à 15/8 mmHg, une saturation à 86% d’O2 en air ambiant et une fréquence cardiaque à 85 battements/minutes. Le bilan biologique donne les résultats suivants :

• Taux de globules blanc : 25000 G/L
• CRP : 220 mg/L
• Natrémie (Sodium) : 130 mmol/L
• Kaliémie (Potassium) : 4,1 mmol/L
• Glycémie : 3.52 g/L

Ici, la patiente est en hypoxémie avec un hypertension artérielle connue, un taux de globules blancs trop élevé, une CRP et un taux de sodium trop élevé ainsi qu’un excès de sucre dans le sang.

La patiente présente donc une aggravation de l’état général avec un syndrome inflammatoire avec point d’appel pulmonaire.

Aux urgences, il sera immédiatement prescrit l’arrêt de la prise des néphrotoxiques de ses traitements habituels, dont l’Allopurinol. La patiente sera aussi réhydratée par voie veineuse avec du NaCl et mise sous oxygène à 4 L/min au masque.  Durant son hospitalisation aux urgences, vers 9h, la tension de la patiente va considérablement diminuer jusqu’à 7/4 mmHg, le médecin va donc débuter l’antibiothérapie par Rocéphine 1g. Vers 11h la tension de la patiente est remontée à 9/6 mmHg et sa saturation sous 4 L/min d’oxygène est de 95%. A ce moment-là, le diagnostique de sepsis pulmonaire est probable.

Avant le transfert en médecine polyvalente il sera effectué un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et un train d’hémoculture pour l’hyperthermie.

Le maintien à domicile pour Mme B est compliqué car il y a notion de malaise à domicile et la patiente vit seule. Elle sera donc transférée en service de médecine polyvalente.

Lors de son arrivée en médecine polyvalente la patiente est endormie mais réveillable. Elle est en hyperthermie avec une tension à 8/4 mmHg et une fréquence respiratoire de 15 cycle/min. Il sera demandé par le médecin une échographie rénale qui révèlera une insuffisance rénale aigue.

Le 09/05/19, les résultats de l’ECBU et des hémocultures révèlent une infection à E.Coli BLSE. La patiente n’a pas uriné depuis le 06/05/19 23h30, grâce au Bladder Scan on peut apercevoir que Mme B est en globe urinaire de 960 mL, il est donc mis en place une sonde urinaire, avec précaution contact.

Le bilan sanguin donne les résultats suivants :

• Taux de globules blancs : 16000 G/L
• Natrémie : 134 mmol/L
• Kaliémie : 6,9 mmol/L
• CRP : 167 mg/L

Elle présente un encombrement bronchique important, avec une saturation à 93% sous 6 L/min d’oxygène. Il sera donc mis en place, une auscultation pulmonaire, un ECG qui révèlera un trouble de la conduction et l’installation d’une aspiration pour l’encombrement bronchique.

Jusqu’au 11/05/19, l’état général de Mme B s’aggrave brusquement, la patiente ne se réveille que très peu, ne se nourrit plus, ne communique plus, son infection dérègle toutes ses fonctions biologiques et son système immunitaire. Sa famille très souvent présente est donc convoqué avec le médecin pour parler du devenir de la patiente et des directives à prendre en cas d’aggravation importante. Lors de ce conseil il sera donc décidé que la patiente ne subira aucune réanimation cardiaque ni respiratoire. Dans ce cas-là, la famille est autorisée à rester auprès de Mme B en dehors des heures de visite du service, il sera mis à disposition un lit et des draps supplémentaires dans la chambre même de la patiente.

Le 12/05/19, l’encombrement bronchique de la patiente diminue, son bilan biologique qui va en s’améliorant est le suivant :

• Natrémie : 148 mmol/L
• Potassium : 3,8 mmol/L
• Taux de globules blancs : 14990 G/L
• CRP : 152 mg/L

La patiente se réveille petit à petit et recommence à communiquer.

Le 13/05/19, Mme B est bien réveillée et communicante, elle peut à nouveau manger et l’aspiration bronchique est remplacée par de la kiné respiratoire avec un taux d’oxygène à 97% sous 2L d’O2.

A ce jour le 14/05/19, la patiente présente une amélioration de la fonction rénale, un meilleur état général et une amélioration du syndrome inflammatoire. Ses paramètres vitaux sont :

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