Démarche clinique

Démarche clinique

1. Présentation de la personne :

Madame R est née le 4 mars 1954, âgée de 65 ans. C’est une femme française, retraité et vivant en Charente avec son époux sans aides particulières. Ils ont deux filles qui sont très présentes.

La personne de confiance et à prévenir est son mari. Il n’y a pas de directives anticipées pour le moment et elle n’est pas sous protection juridique.

Les habitudes de vies de Mme R sont perturbées pour le moment, elle affectionne la nature et notamment le jardinage.

Elle est porteuse de lunettes de vue. Elle ne porte pas de prothèses auditives ni dentaires. Elle est autonome dans les actes de la vie quotidienne.

La patiente vit dans une maison à étage et possède des aides ménagères au domicile.

1. Histoire de la maladie et caractéristiques de l’hospitalisation :

Mme R est entrée dans le service le 16 avril à la suite d’une chute qui a entraîné une facture fermée du fémur et également une fracture de l’humérus gauche.

A son entrée dans le service :

∙ Les constantes sont prises :

Tension à 130/94,

Pouls à 112,

Température à 36,5°c

Saturation à 97% avec 2L d’oxygène.

∙ Un bladder scan est réalisé afin de déterminer la quantité d’urine dans sa vessie : 386ml.         

∙ La mise en place d’une attelle de boppe avec traction est effectuée. Une attelle de Boppe est une attelle du genou qui maintient le membre inférieur dans une position de détente musculaire (hanche et genou sont légèrement fléchis).

La patiente ressent une douleur assez vive évaluée à 4/10 sur l’échelle numérique et présente des symptômes de nausées.

Une intervention est prévue environ dix jours plus tard : mise en traction trans calcanéenne avec pose de fixateur extérieur.

La patiente a comme antécédents :

Tachycardie, zona, hypothyroïdie, fibrose pulmonaire, anémie, varices œsophagiennes, embolie pulmonaire, cirrhose hépatique, infection urinaire, reflux gastro-œsophagien, sclérodermie, maladie de Raynaud, amygdalectomie, lymphopénie et fracture humérus droit.

Elle n’a pas d’allergie connue.

1. Traitement

1. Analyse

A son arrivée dans le service, Mme R présente une fracture du fémur (moitié inférieure) et une fracture de l’humérus.

Elle ressent une douleur assez vive, il lui est donc administré de l’Efferalgan codéiné et ce toutes les 4 heures. Une attelle de boppe avec traction est posée.

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