Cas clinique SC2711-06

Introduction

C’est une dame d’une cinquantaine d’années, qui se présente à l’urgence car elle se sent de plus en plus essoufflée. Cette dernière dit qu’elle a le souffle court. On finit par l’intuber pour un pneumothorax spontané. Après un séjour de quelque semaine aux soins intensifs, elle est extubée et on la monte à l’étage.

Durant la nuit, l’état de la patiente se détériore. On appelle le médecin de garde et l’inhalothérapeute de l’étage. Une fois au chevet de la patiente, cette dernière se dit essoufflée comme auparavant et nous avise qu’elle a une douleur thoracique.

Évaluation primaire

L’A (les voies aériennes) et le B (la respiration)

Durant la première évaluation, on constate que la patiente est alerte et orientée dans l’espace. Malgré sa douleur, la patiente est en mesure de répondre à nos questions. Elle nous avise qu’elle a l’impression d’avoir un poids sur le thorax qui l’empêche de respirer normalement. Elle dit qu’elle manque de l’air. On remarque que la patiente présente une cyanose périphérique et labiale. D’autre part, on constate que la patiente présente une toux productive avec des expectorations verdâtres. On prend ses signes vitaux rapidement. On note une saturation de 75% à l’air ambiant, une fréquence respiratoire de 30/minute et l’utilisation des muscles respiratoires. Lord de l’auscultation, on remarque que le murmure vésiculaire est diminué à gauche et quasi inexistant à la plage droite.

A. Les interventions

Puisque la patiente présente une cyanose généralisée, on lui installe un masque sans réinspiration partielle (100% d’oxygène). Son taux d’oxygène sanguin monte jusqu’à 93%. Les soins intensifs sont appelés pour venir évaluer la patiente.

B. Les hypothèses et les examens

Si on se base sur notre évaluation primaire, c’est-à-dire l’évaluation des voies aériennes et de la respiration, on constate plusieurs diagnostics différentiels :

- Un pneumothorax

- Une atélectasie massive induite par un bouchon de mucus

- Une embolie pulmonaire

Pour le moment, vu l’instabilité de son état on ne peut faire plus examens.

Le C (la circulation)

Les signes vitaux prient par l’infirmière de l’étage, nous montre une hypertension artérielle de 148/92 et une tachycardie à 134 battements par minute. Lors de la palpation de l’abdomen, on note que la patiente a la peau marbrée. On remarque, qu’elle présente de la diaphorèse avec une distension des jugulaires.

A. Les interventions

Aussitôt la patiente descendue à l’unité de soins intensifs, les infirmières lui installent des accès veineux pour permettre l’injection de médicaments et l’hydratation de la patiente. Pendant ce temps, on prépare le matériel d’intubation et une pré oxygénation avec masque à haute concentration d’oxygène est en cours. Un tube endotrachéale de type EVAC et taille 7.5 avec un stylet est mis à côté de la tête de la patiente. Un ballon auto-gonflable d’un litre est branché à une source d’oxygène et un capteur de CO2 est installé après. Un laryngoscope avec une lame courbée #3 et mit à la tête de lit. Le Glidescope est laissé à proximité. Une fois que la médication demandée a été donnée (Fentanyl 150mcg, Midazolam 6mg et Rocuronium 50mcg), la patiente tombe en apnée. A ce moment-là, on lui retire son masque d’oxygène et on procède à l’intubation qui se fait seulement par la laryngoscopie directe. Elle est réussie dès la première tentative. Ensuite, on installe la patiente sur un respirateur artificiel : le Servo-i. Les paramètres réglés par l’inhalothérapeute sont ; le mode VCRP/VACI avec un volume courant de 450ml, une fréquence de 15 respirations par minute, un PEEP de 5 cmH2O et une FiO2 de 100%. Cette dernière est titrée pour une saturation de 92%. Une fois la patiente intubée, les intensivistes tentent de lui installer un drain thoracique. Après plusieurs tentatives et échecs, ils demandent une consultation avec l’équipe de chirurgie.

B. Les Hypothèses et les examens

En se basant sur les signes vitaux prient à l’étage par l’infirmière et notre évaluation initiale, on suspecte un état de choc.

L’état neurologique (D)

Comme mentionné en peu plus haut lors de l’évaluation primaire fait à l’étage, la patiente était orientée et alerte. Elle répondait aux questions du médecin sans hésitation. Elle était en mesure de nous informer de son état. Elle nous disait qu’elle était de plus en plus dyspnéique et qu’elle ressentait de la douleur au niveau du thorax.

A. Les interventions

Aussitôt la patiente descendue et intubée aux soins intensifs, un monitoring de la capnographie était installé. On visait une normocapnie (ETCO2 de 35 mmHg) pour la protection neurologique.

B. Les hypothèses et les examens

Puisque la patiente était hospitalisée à l’étage et qu’il n’y a pas de chute documentée dans le dossier de la patiente, l’hypothèse d’un trauma crânien est éliminée. Par contre comme la patiente est connue pour des pneumothorax à répétition et selon notre évaluation initiale, on suspecte fortement un pneumothorax. Une fois la radiographie faite, on pouvait distinguer un pneumothorax. On constate une déviation du médiastin et de la trachée. D’autre part, on remarque un affaissement du poumon touché.

L’environnement et l’exposition (E)

Comme mentionné en peu plus haut, la patiente était en diaphorèse et durant le test de palpation on pouvait sentir que la patiente était chaude. Une fois intubée, on lui installa une sonde de température oropharyngée. La patiente était fiévreuse. Elle faisait 38.7 degré Celsius.

A. Les Interventions

Une fois la patiente installée, nous avons suggéré au médecin traitant de faire une culture de secrétions car la patiente présentait une toux productive avec des expectorations colorées. Une culture a été faite par un inhalothérapeute via le tube endotrachéale. Peu de temps après, la patiente était envoyée à la salle d’opération pour le drainage de son pneumothorax.

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