Exemple de cas clinique
Étude de cas : Exemple de cas clinique. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar maitreryac • 4 Juillet 2018 • Étude de cas • 906 Mots (4 Pages) • 5 753 Vues
Cas Clinique
La clinique Madeleine Remuzat est un établissement de Soins de Suite et de Réadaptation spécialisé dans la prise en charge des affections des personnes âgées polypathologiques de plus de 75 ans. Elle abrite une unité de réhabilitation cognitivo comportementale pour les patients valides présentant des troubles du comportement dans le cadre d’une maladie neurodégénérative. Le service peut accueillir jusqu'à 11 patients dans 11 chambres individuelle. L'équipe se compose d'une IDE et d'un AS la journée avec aussi la présence d'une équipe pluridisciplinaire, neurologue, médecin, ergothérapeute, diététicien... La nuit seul une AS est présente sur le secteur et une infirmière qui doit s'occuper de plusieurs autres étages en même temps.
Dans le service les informations sont notées et enregistrées sur l’outil informatique « OSIRIS » qui comprend les dossiers des patients, leurs traitements, prescriptions, examens médicaux… Sont aussi utilisés des dossiers papiers que l’on archive une fois l’hospitalisation du patient terminée. Il y 2 relève durant la journée ; une le matin lors de la prise du service a 6h45 entre l’équipe de nuit et celle de jour. Une à 19H entre l’équipe de jour et celle de nuit. Nous utilisons aussi un tableau blanc pour écrire les informations importantes, comme les pansements etc. Enfin sur un autre tableau nous disposons le nom des patients avec leur chambre, si ils sont diabétiques, besoins de protection ...
Le patient Mr B est un homme de 80ans (05/07/1937), Il est entré dans le service le vendredi 8 Juin 2018 pour le motif suivant : Pneumopathie de déglutition et présente d'autre pathologies (Parkinson, démence parkinsonienne avec trouble psycho-comportementaux,DNID)
Il s’agit d’un homme de 1,57m pour 54 kilos (IMC de 21,9Kg/m2 corpulence normale). C’est un homme assez entouré. Il reçoit de temps en temps la visité de ses filles.
Au niveau de ses antécédents chirurgicaux ; le patient a eu une cholécystectomie en 1966 et une hernie discale opérée.
Au niveau de ses antécédents médicaux ; le patient est atteint d'un syndrome dépressif, HTA, trouble du comportement, syndrome cognitivo-mnésique, Parkinson depuis 9ans, syndrome occlusif il y a 2 ans, AVC en 2014, incontinence urinaire, thrombophlébite chronique du sinus veineux sigmoïde gauche et une hypothyroïdie.
Concernant sa pathologie actuelle, le patient est diagnostiqué avec un risque de fausse route mais sa famille ne respect pas trop ce facteur. Il n'en ai pas à sa première hospitalisation et présente une pneumopathie à la déglutition.
Lors de son entré dans le service, sa tension est de 105/50 mmHg. Sa fréquence cardiaque est de 60batt/min,la saO2 est de 99% et la température est de 37,5° C. Néanmoins le patient est incohérent, désorienté et chute à répétition. Il a aussi perdu une dizaine de kilos depuis sa dernière hospitalisation l'été dernier.
Diagnostiques Médicaux
Problèmes médicaux (réels ou potentiels) | Donnée/signes/manifestations «dont les signes cliniques sont … » | Intervention sur prescription médicale → principe actif, famille – indications) et posologie →adm du trt | Interventions sur prescription IDE ou décision d’autres professionnel -surveillance de l’efficacité -surveillance des effets secondaires --- -Actions du rôle propre | Résultats = EVALUATION →adm du trt →efficacité →effets secondaires → rôle propre Donner résultats si présents ou critères d’évaluation : ex si constipation : selles oui/non ? (soit donné dans l’énoncé, soit critère d’évaluation) |
Maladie de Parkinson | Se manifestant par des tremblement, trouble de la motricité, chute | -Modopar 125 mg (1matin 1midi et 1soir) ; antiparkinsonien Stavelo 150 mg (6h-9h-12h-15h-18h 1 la nuit) antiparkinsonien | -Administration des thérapeutique
-Surveillance des effets secondaires (brûlure d'estomac, psychose, dépression) | Diminution des troubles moteurs Absence d'effets secondaires |
Trouble du comportement (agressivité, hallucination) | Se manifestant par un comportement non adéquat, et des hallucination auditive/ visuelle | -Clozapine 25g (1matin) ; Neuroleptique | -Administration du traitement -Surveillances des effets indésirables ( hypotension, convulsion, baisse des globules blancs, modification du nombre de plaquettes) | Prise de sang, bilan dans les normes (B=4k 10k (P=150k 400k) |
Syndrome dépressif | Se manifestant par un isolement, rupture social, idée noire | Seresta 10mg (1 matin, 1 soir SI BESOIN) Anxiolytique antidépresseur | -Surveillance des effets secondaires ( hausse anxiété, agressivité, allergie) | -Diminution de l'anxiété et pas d'apparition d'effet secondaires |
Risque d’ulcère | La quantité de thérapeutique | -Inipomp 40mg (1soir) ; Inhibiteur de la pompe a proton, Pantoprazole | -Surveillance de la bonne prise du traitement -surveillance de l’apparition de saignement gastrique (NFS et selles) -Surveillance de l’apparition des effets secondaires (diarrhée, nausée, vomissement, vertiges …) | - Absence de douleurs abdominales |
Thrombophlébite chronique des sinus veineux | Décelé par une IRM ? | -Kardegic 75mg (1midi) Antiagrégant plaquettaires | -Surveillance de la bonne prise du traitement - Surveillance effets secondaires (saignement, présence de sang dans les selles, urines etc... | -Absence d'effets secondaires -Surveillance biologique (plaquettes) |
Incontinence urinaire / constipation | Présence d'urine dans la protection Absence de selle | -Xatral LP 10mg (1 soir) Hypertrophie de la prostate -Movicol (1 matin) Laxatif osmotique | -Surveillance de la bonne prise du traitement -effets secondaires (diarhée, nausée douleurs abdominales) | Présence de selle, la patient retrouve des sensation lorsqu'il a envie d'uriner |
Hypothyroïdie | Se manifestant par une baisse de l’énergie | -Lévothyrox 25µg | -Surveillance de la bonne prise du traitement -Surveillance effets secondaires (trouble du rythme cardiaque, sueur...) | Absence d'effets secondaires |
...