Management

Il est maintenant clair que l'accident TMI conforme à merveille pour le compte de Turner. C’est une histoire d’ignorer les avertissements, du manque de communication, et de l'échec de la direction à concentrer son attention sur la sécurité. Ce n’est pas un accident inévitable par la complexité technologique et un couplage étroitement; il n’était pas un accident si différent des autres accidents majeurs à exiger un tout nouveau paradigme explicatif, le paradigme de l'accident normal.

Mais pourquoi Perrow a considéré l’accident TMI comme un accident normal ? Il était certainement au courant de toutes les preuves de mises en garde et la gestion négligé. Le but ultime de Perrow était de contester la conclusion de la Commission du président que la principale cause de l’accident était une erreur de l’opérateur. Son principal argument contre la thèse de l’opérateur est que la situation que les opérateurs envisagent de TMI était si complexe et opaque qu’ils ne pouvaient pas être tenus de comprendre ce qui se passait ou ce que les mesures qu’ils devraient prendre pour régler le problème.

La complexité doit être accompagnée d’une mise en place de système fiable d’interprétations des flux d’informations notamment les avertissements techniques et analyser leur influence sur le fonctionnement global du système.

La bonne communication, la collecte des informations, les formations continues et les retours d’expériences sont les clés pour éviter les accidents de ce type.

...