La démarche clinique : Présentation physique et psychologique

ASAP 21/23

Bloc 1 Module 1

La démarche clinique

Exercice d’application du classement des informations dans le cadre du recueil de données

Identité

Nom : ACE

Prénom : Aude

Date de naissance : 29 Septembre 1940

Age : 81

Situation socioprofessionnelle et familiale

Retraitée – Veuve – 1 fils qui vit dans le Sud – Ancienne préparatrice en pharmacie

Présentation physique et psychologique

163 cm pour 72 kg – visage rond – yeux bleus – cheveux gris raides coupés court – très coquette – jovial- consciente de ses limites et du risque de chute – S’intéresse à tout et pose beaucoup de questions -  

Date et motif d’admission

Juillet 21 – perte d’autonomie liée à une mobilité réduite + chutes à répétition – PEC CPAM Strasbourg mais pas de mutuelle – admission concertée entre Mme et son fils (programmée)  -

Antécédents chirurgicaux et médicaux en lien avec la situation actuelle

Hypoacousie donc appareillage depuis 2019 – Fracture du coude en 2018 suite à une chute – 2eme chute en 2019 fracture du col du fémur + suivie d’une PTH – 3eme chute en 2020 et fracture du poignet droit – phlébite en 2019 suite à une intervention– ostéoporose + arthrose main droite et genou gauche - allergie – HTA depuis 2019 -

Habitudes de vie actuelles et/ou antérieures

Vivait dans une maison individuelle avec un grand jardin – Broderie – Tricot - tiens à se rendre à la messe de l’établissement – N’aime pas le poireau et les oignons + préfère eau aromatisée – Parle l’alsacien, l’allemand et le français – Préférence pour la gymnastique douce – Lit le journal – Se promène dans le parc accompagnée – Aime porter des robes et choisie seule ses vêtements - Lit des romands en allemand – Va chez le coiffeur tout les 15 jours – Catholique pratiquante – aime quand sa chambre est aérée – Utilise un déambulateur pour les petites distances – Fauteuil roulant pour les grandes distances mais ne sait pas l’utiliser seule – Capable de s’habiller le haut du corps – Aide pour vêtir le bas du corps – Elle n’arrive pas à se rendre seule aux activités – Aide partielle à la toilette pour le dos + siège, fait le haut du corps seule – participe à la toilette intime  

Histoire de la maladie

1ere chute en 2018 + fracture du coude G –

Evolution et vécu de la situation actuelle

Habituellement joviale – Mais il lui arrive d’être triste – Elle dit se sentir bien à la maison de retraite – Se sent en sécurité et dit être bien entourée – Se sens loin de fils parfois – S’est faite de nombreuses amies parmi les résidents – Communique facilement avec les soignants -

Traitements en cours

ZESTRIL (antihypertenseur) 1 cp le matin

ZYRTEC (antihistaminique) 20 gouttes le matin

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