Démarche de soins

Accompagnement clinique

I/ Présentation synthétique

Démarche de soins arrêtée le 09 juin 2021.

1. Présentation de la structure

Ce stage a été réalisé dans une unité de vie protégée au sein d’un EHPAD public qui dépend d’un centre hospitalier local. Le service dispose de 40 lits, avec 39 lits actuellement occupés. Il accueille des personnes âgées de plus de 60 ans, confrontés à des troubles comportementaux, autonomes ou en perte d’autonomie. Le projet de l’établissement est d’assurer le bien-être physique et psychique des résidents, de préserver leur autonomie par une prise en charge globale (l’hébergement, la restauration, l’animation et le soin), de maintenir leur vie sociale et familiales. Les soins proposés sont à visée éducative (éducation thérapeutique), préventifs (prévention d’escarre), diagnostiques, curatifs, soins palliatifs.

1. Présentation de la personne

• Mme R. Denise, 85 ans.
• Elle mesure 160 cm pour un poids de 58 kg (IMC = 22,6 – corpulence normale).
• Elle est divorcée, et a trois enfants (de trois pères différents) ainsi que trois petits enfants.
• Elle n’a pas désigné de personne de confiance.
• Les personnes à prévenir sont sa fille et son petit-fils.
• Retraitée, elle a travaillé dans une filature pendant 12 ans et a ensuite fait des ménages.
• Présente un GIR 2 (Groupe Iso Ressource).
• Dispose d’une chambre double.
• Patiente sous tutelle.
• Prise en charge par la sécurité sociale et dispose d’une mutuelle complémentaire.

 + ALD pour diabète. 

• Remarque : pas d’informations sur la prise en charge en EHPAD.

1. Histoire de la maladie, date et motif d’entrée en institution

Mme R. est arrivée dans le service le 07 février 2012. Avant son arrivée dans le service, Mme R. a été hospitalisée en 2011 en SPDT (soins psychiatriques à la demande d’un tiers) puis en 2012 en SPL (soins psychiatriques libres). Comme le maintien à domicile de Mme R. se révélait compliqué car elle n’était plus dans la capacité de gérer ses traitements, son placement a donc été proposé et Mme R. était d’accord pour rentrer en institution.

1. Habitudes de vie

• Mme R. est droitière.
• Elle porte des lunettes mais ne porte pas d’appareil auditif.
• Mme R. porte un dentier (haut et bas).
• Mme R. ne fait pas de sieste et se lève tôt le matin.
• Mme R. est assez réservée mais apprécie la compagnie des résidents les après-midis. Elle regarde avec eux la télévision et participe aux animations.
• Elle n’aime pas la solitude.
• Mme R. est protestante mais n’a aucun souhait par rapport à sa religion.
• Peu d’investissement familial : Mme R. a peu de visites et d’appels de ses enfants et petits-enfants.

1. Antécédents chirurgicaux et médicaux

1. Antécédents chirurgicaux :

• HYSTÉRECTOMIE (2006).
• CHOLECYSTECTOMIE ET COLECTOMIE GAUCHE (2007)
• FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS DROIT (octobre 2012) avec réduction et ostéosynthèse par broche).
• FRACTURE DE LA HANCHE GAUCHE (18 mars 2021) avec réduction et ostéosynthèse par clou type Gamma III.

1. Antécédents médicaux :

• AUCUNE ALLERGIES 
• GOITRE EUTHYROÏDIEN
• CURE DE HERNIE DISCALE 
• ONGLES INCARNES des gros orteils
• HÉPATITE C considérée guérie en 2017 :

Surveillance :

• Biologique : bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL)
• Dernier bilan biologique (08 juin 2021) :

ASAT = 39 U/L ↗ (réf : 32 < U/L)

ALAT = 23 U/L (réf : 34 < U/L)

GGT = 58 U/L ↗ (réf :6 – 42 U/L)

PAL = 186 U/L ↗ (réf : 35 – 104 U/L)

• RÉGRESSION PSYCHOMOTRICE
• TROUBLES PSYCHIATRIQUES (épisodes dépressifs récurrents avec tentatives de suicides à plusieurs reprises depuis l’adolescence)

Plus de traitement depuis 2018

Surveillance : comportement et état psychologique de la patiente

• Ce jour, Mme R est calme, réservée comme à son habitude.

• DIABÈTE NON INSULINO-DÉPENDANT (2016) traité par

• Insuline LEVEMIR 100 UI/mL Stylo Inj 3 mL (Hypoglycémiant : insulines et analogues d’action lente par voie injectable (insuline détémir) :

Injection sous cutanée, 6 UI tous les matins.

• Insuline NOVORAPID 100 UI/mL sol inj en flacon (Hypoglycémiant : insulines et analogues d’action rapide par voie injectable (insuline aspartate)

Injection sous cutanée, 12 UI/ jour selon protocole suivant :

Pas d’insuline si glycémie capillaire < 1,9 g

4 UI si 1,9 g < glycémie capillaire < 2,4 g

6 UI si 2,5 g < glycémie capillaire < 3 g

8 UI si 3,1 g < glycémie capillaire < 3,5 g

10 UI si glycémie capillaire > 3,6 g

Effets indésirables : hypoglycémie, réaction locale au point d’injection (érythème, douleur)

Surveillance :

• Biologique : glycémie capillaire deux fois par jour tous les jours, dosage HbA1c et glycémie tous les 6 mois.

Dernières mesures :

• Glycémie capillaire (le 09 juin 2021) = 2,12 g/L

(réf : 0.8 – 1,1 g/L)

🡪 6 UI d’insuline LEVEMIR 100 UI/mL + 4 UI d’insuline NOVORAPID 100 UI/mL par injection sous-cutanée donnée le 09 juin à 8h.

• HbA1c (le 08 juin 2021) = 5,9 % (réf : 4,8 – 5,9 %)
• Glycémie veineuse (le 08 juin 2021) = 1,05 g/L (réf : 0.8 – 1,1 g/L)

• Signes d’hypoglycémie : asthénie, pâleurs, sueurs, sensation de faim, céphalées, troubles visuels, irritabilité, confusion, malaise.

Ou

Signes d’hyperglycémie : polydipsie, trouble de l’équilibre, polyurie et haleine cétonique

🡪 pas de signes d’hypoglycémie et d’hyperglycémie ce jour.

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