Démarche de soins

Recueil de données :

Pour effectuer mon recueil de Madame L, je me suis renseigné auprès de l’équipe soignante .J’ai pu  prendre des informations complémentaires sur cristal-link ( un logiciel de traçabilité informatisée) et pour approfondir ma recherche je suis allez voir madame L.

Date et motif d’hospitalisation :

Madame L est âgée de 88 ans elle a intégré le service USIC le 14 avril 2018 suite à une chute au domicile au niveau de la tête.

Présentation familiale, culturelle et sociale

Madame L  née le 13 avril 1930 (88 ans). Veuve 2 enfant (un fils dont la profession est éleveur qui vit au domicile de sa mère, une fille dont la profession et chef d’agence qui vit à Charleville) Madame L habite à Dommery dans une maison de plein pied. De nationalité française elle est retraitée. Ne fume pas et ne bois pas alcool.

 Présentation physique

Madame L mesure 1m55 pour 60kg IMC = sont IMC 24.97 corpulence normal.

Au niveau santé ; inférieur à 18.5 = Maigreur, de 18.5 à 25 = normal, de 25 à 30 = surpoids, de 30 à 35 obésité modérée

Madame L a les cheveux court et de couleur blanche ces yeux sont bleus elle porte des lunettes elle a des petites taches de rousseur, portant un appareil dentaire haut et bas et sa peau est de couleur clair. Madame L a besoin d’une aide pour se déplacer à son domicile elle utilise un déambulateur. Non autonome à son domicile une IDE se déplace pour assurer ses soins, les taches ménagères sont faites par le fils.

Prise en charge

Madame L à une mutuelle intégrante, elle a une caisse de retraite qui est la MSA (mutuelle  sociale agricole )

Présentation de l’environnement

Madame L est en chambre particulière au 1ére étage en USIC, elle est située à la chambre 106, dans sa chambre il y a une table de nuit, lit, fauteuil, un adaptable, déambulateur, une armoire. Madame L à une salle de bain, toilette et lavabo.

Histoire de la maladie

Madame L a présenter plusieurs syncopes aux repos. Elle a eu la pose d’un pacemaker le lundi 16 avril 2018 avec complication lors de la pose du a une malformation au niveau du cœur .

Antécédent chirurgicaux, médicaux et psychiatrique 

-Insuffisance respiratoire                          -polypectomie recto sigmoïdienne en 2007

- Pose de pacemakers                                - cure de hernie inguinale gauche

-pyélonéphrite aigue

-phlébite a droite

-fracture du bras droit

A court terme :   radiographie du thorax est réaliser pour voir le bon fonctionnement du pacemaker.

 A moyen terme : un contrôle cardiologique est réalisé au bout de un mois avec un réglage définitif de la pile.

 A long terme : surveillance cardiologique nécessaire 2 fois par ans. Reprise de la vie active normale

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