Pathologies principales de pneumologie.

Pathologies

Définition

Etiologie

Traitement

Asthme chez l'adulte

Maladie chronique des bronches avec épisodes paroxystique de dyspnée sifflante

- facteur prédisposant : atopie (fabrication anormale des IgE)

- facteur favorisant : pneumallergènes ou trophallergènes

- facteur aggravants : infection, tabac, CO2, stress

- association entre hyper-réactivité bronchique, une inflammation bronchique et bronchoconstriction

- suppression des facteurs déclenchants et favorisants

- vaccinations à jour

- traitement médical :

→ asthme intermittent controlé : β2-minétiues en spray

→ asthme persistant léger :

β2-minétiues en spray + corticoïdes inhalés

→ asthme persistant modéré :

β2-minétiues en spray + corticoïdes inhalés + β2-minétiues inhalé de longue durée d'action

→ asthme persistant sévère :

β2-minétiues en spray + corticoïdes inhalés + β2-minétiues inhalé de longue durée d'action + corticothérapie orale

- kiné respiratoire hors crise

Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

Elle se caractérise par un rétrécissement progressif et une obstruction permanente des voies aériennes et des poumons, entrainant une gêne respiratoire

- facteurs : tabac+++, silice, pollution, amphisème, asthme à dyspnée continue, dilatation des bronches

- Mécanisme physiopathologique :

→ obstruction bronchique qui conduit à une baisse des débits expiratoires qui est compensée par une distension pulmonaire et une augmentation du temps respiratoire, tandis que le temps expiratoire diminue. Cela entraine une anomalie du rapport ventilation/perfusion avec hypoxémie puis hypercapnie compensée par une vasoconstriction de la circulation pulmonaire

→ mise en jeu des muscles respiratoire accessoires et hypertension artérielle pulmonaire avec dysfonction ventriculaire droite.

→ amaigrissement dû à un hyper-catabolisme et un déficit immunitaire

- arrêt du tabac

- traitement médical inhalé :

→ bronchodilatateurs (salbutamol) + corticoïdes

- oxygénothérapie nasale minimum 15h/24h pour obtenir un SpO2 > 92%, débit tj inférieur à 3L/min par extracteur d'O2

- kiné respiratoire

- cure des foyers infectieux profond

- liste de médicament contre-indiqués remit au patient

- prise en charge nutritionnelle

Pneumothorax

Présence anormale d'air dans l'espace pleural due à une brèche faisant communiquer l'espace pleural et les voies aériennes, responsable d'une réaction pulmonaire

- pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune et longiligne provoqué par rupture de bulles ou blebs

- pneumothorax spontané secondaire : patient en BPCO, asthmatique, souffrant de pneumopathies interstitielles chroniques diffuses, ou par nécrose parenchymateuse infectieuse

- pneumothorax iatrogène : cathéter central sous-clavier, biopsies trans-bronchiques

- en urgence → soins intensif

- drainage pleural irréversible par aspiration continue précédée, suivant la gravité, par une exsufflation à l'aiguille fine

- si récidive controlatéral → symphyse chirurgicale pleurale

- si 2e récidive homo-latérale → symphyse chirurgicale pleurale

- oxygénothérapie nasale

- antalgiques type paracétamol per os (voie bucale)

Pleurésie

Inflammation aiguë ou chronique de la plèvre, avec ou sans épanchement. Une pleurésie sans épanchement est appelée « pleurésie sèche » ou « pleurite »

- Foyer septique pulmonaire : pneumonie, abcès, DDB suppurée...

- Infection de voisinage : sous-diaphragmatique, fistule

trachéale, perforation d’œsophage.

- Traumatisme : plaie pénétrante.

- Iatrogène : ponctions, drainages, chirurgie.

- Idiopathique.

Conditions favorisantes : mauvais état général ;

tabagisme, éthylisme ; cancer de voisinage ; co-

morbidités : 60-80 % des cas.

Antibiothérapie

- d’abord probabiliste, selon les probabilités de germes et les recommandations, par voie parentérale,

- puis adaptée en fonction de l’évolution,

- sur au moins 2 semaines

Lavage

- ponctions

- drainage ; la taille du drain doit être fonction de l’épaisseur du liquide.

Habituel : gros drain, déclive ; ne prévient pas le cloisonnement, tendance à l’exclusion.

Sinon : petit drain placé sous contrôle radiologique, rincé au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir la perméabilité

- on peut irriguer l’espace pleural avec une solution saline

Fibrinolytiques

- les fibrinolytiques (urokinase) sont utilisés lorsque les antibiotiques agissent mal ou que l’épanchement est enkysté.

- augmentent les quantités drainées et le taux de guérison.

- peu dilué ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours.

Chirurgie

- vidéothoracoscopie : évacuation des débris purulents, décloisonnement des poches, nettoyage de la cavité.

- décortication, thoracoplastie

Tuberculose

Maladie infectieuse ayant une traduction histo-immunologique ou clinico-radiologique

- contamination par le bacille de Koch (BK)

contage aérien → pénétration des BK dans les macrophages alvéolaires où ils se multiplient.

Réponse immunitaire avec colonisation secondaire des ganglions lymphatiques → nécrose caséeuse +/- calcification avec BK quiescents dans les macrophages → liquéfaction et formations de cavernes

- traitement médical par quadrithérapie antituberculeuse per os le matin à jeun en une prise :

2 mois : isoniazide + rifampicine + éthambutol + pyrazinamide

Puis 4 mois : isoniazide + rifampicine

- dépistage et traitement des sujets contacts

- déclaration à la DDASS

Pneumopathie

Maladie du parenchyme pulmonaire

- infection du parenchyme pulmonaire par Steptococcus pneumoniae (Cocci gram positif)

- la plus fréquente est la pneumopathie aigu infectieuse

- atteinte de toutes les tranches d'ages

Traitement médicale per os :

- antibiotiques 15 jours type β-lactamines (Augmentin)

- antalgiques-antipyrétiques type paracétamol

Embolie pulmonaire

Obstruction plus ou moins complète de l'artère pulmonaire, ou de l'une de ses branches, le plus souvent par un caillot sanguin mettant en jeu le pronostic vitale

- thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, le thrombus peut être un embole septique, graisseux ou gazeux

- formation d'un thrombus veineux profond, puis migration dans le syst ème artériel pulmonaire avec :

→ effet espace mort dans les territoires embolisés

→ effet shunt : hypoxémie et hyperventilation alvéolaire réactionnelle

→ insuffisance cardiaque droite

- traitement de la cause

- anti-coagulation par héparine

→ HPBM SC type Innohep si EP bien tolérée

→ HNF IVPSE 500 Ul/kg/j si EP non toléré

→ toujours relais précoce par AVK per os pour INR 2-3 pendant 6 mois

- traitement chirurgical par embolectomie ou mise en place d'un filtre sur la veine cave inférieur en cas d'EP gravissime et de contre indication

- Oxygénothérapie nasale

Dyspnée

Gêne respiratoire brutale de perception consciente et angoissante

- Dyspnée respiratoire : asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive

- Dyspnée inspiratoire : inhalation de corps étranger, oedème de Quincke, épiglotitte aiguë

- Dyspnée avec râles crépitants : oedémes aigu pulmonaire cardiogénique, pneumopathie infectieuse

- Dyspnée avec asymétrie auscultatoire pulmonaire : pneumothorax, pleurésie, atélectasie

Dyspnée à auscultation pulmonaire normale : embolie pulmonaire, tamponnage cardiaque

- traitement de la cause

- oxygénothérapie nasale ou masque haute concentration

- lutte contre éventuelle infection par antibiothérapie

- recherche de signe de gravité

Cancer à non petites cellules

Cancer originaire de la muqueuse bronchique privant celle-ci de sa fonction mucipare et de ses cils

- tabac +++

- exposition pro : radiation, amiante, nickel, hydrocarbure, goudrons et chrome

- carcinome épidermoïde est la forme la plus fréquente de cancer bronchique

- arrêt du tabac

- traitement chirurgical curatif par exérèse : lobectomie ou pneumectomie

- poly-chimiothérapie intraveineuse

- radiothérapie externe

traitement palliatif des tumeurs métastatiques

Cancer à petites cellules

Cancer originaire des cellules malignes indifférenciées des gros troncs bronchiques exprimant des marqueurs neuro-endocrines

- tabac+++

- exposition pro : radiation, amiante, nickel, arsenic, radon des mines d'uranium

- résistance à l'apoptose et prolifération de cellules malignes

- pas de chirurgie

- si pas d'atteinte ganglionnaire :

→ cure de poly-chimiothérapie intraveineuse

- si atteinte ganglionnaire :

→ poly-chimiothérapie intraveineuse