Démarche de soins

Démarche de soins

Présentation du patient

1. Présentation physique

Mr P est né le 18/02/1934 et il a 87 ans.

C’est une personne de taille moyenne 1.67m, il pèse 82.9 kg et a une IMC de 29.7 qui montre une surpoids.

Il a des cheveux courts, gris. Il ne porte pas de lunettes mais il est équipé d’appareillage auditif suite à une déficience auditive. Bénéficie-t-il une ALD ?

2. Présentation médicale

Mr est atteinte d’insuffisance rénale chronique stade 4 depuis ?. Il est équipé d’une fistule artério-veineuse (FAV) qui a été faite en mai 2016, il a commencé ses soins de dialyse à l'hôpital et ensuite il est venu à l’AURAL. Sa première dialyse est réalisée le 01/08/2017 et depuis il n’y a pas eu de problème.

3. Présentation sociale et psychologique

Mr P est marié et a une fille (d’autres enfants?) qui habite à proximité avec ses 2 enfants. Mr P vit avec son épouse, elle-même atteinte d’une sclérose en plaque, présentant de ce fait une perte d’autonomie importante. Il habite une maison de plain-pied, équipé d’une douche à l’italienne.

Mr P est autonome pour les activités quotidienne comme douche, se déplacer, se promener etc mais il a une surveillance pour sa réalisation de douche et pour le ménage il a le passage d’une aide-ménagère 4 fois par semaine. Ensuite pour la cuisine c’est sa fille qui lui fait les courses et il mange souvent des plats préparés.

Mr P est une personne très ouverte et arrive à discuter très bien avec les personnels soignants et parfois même avec d’autres patients. Mais Mr P présente quelquefois des oublis à mesure des certaines informations transmises, mais il n’oublie jamais les rendez-vous médicaux. Il présente des troubles de l’attention en particulier et des troubles des fonctions exécutives responsables d’un comportement apathique. il n’aurait pas de trouble de l’orientation dans le temps et dans l’espace.

Sur le plan du comportement, sa fille décrit un comportement apathique.

Il est retraité après avoir travaillé comme serrurier dans la ferronnerie. Il a été scolarisé mais n’a pas obtenu le certificat d’études.

Mr P n’a pas d'activité de tous les jours apart de prendre soins de son chien et regarder la télé. Avant il amait beaucoup voyager mais plus rien depuis la sclérose en plaque de sa femme.

4. Habitude de vie

Mr P dialyse trois fois par semaine (le mardi, le jeudi et le samedi matin) pendant 4 heures. Mr P a un régime spécial pour la dialyse (qui est comment ?) et a le droit de boir que 500ml par jour car il n’urine plus. Il est suivi par une diététicienne qui le voit régulièrement, elle cible qu’il n’y a pas de modification sur l’alimentation et il est bien aidé par sa fille et petite fille qui lui commande des courses et lui apporte les repas.

Il a une infirmière libérale qui passe 1 fois par semaine pour lui préparer le pilulier et la prise des médicaments il gère tout seul.

5. Antécédents

* Tabagisme sevré en 2009

* Éthylisme chronique (alcoolisme) 2009 → ne consomme plus d’alcool d’après lui (depuis?) → pas de encéphalopathie hépatique

* Myélodysplasie (dysfonctionnement de la moelle osseuse, qui se caracterise par une atteinte des production des globules rouges, blanc et plaquettes. La myélodysplasie se traduit par des anomalies sanguines marquées par une anémie, des troubles de la coagulation et des infections.)

* Goutte en 2014 (excès d’acide urique dans l’organisme, qui n’est pas éliminé comme il faut par les reins)

* HTA en 2014

* Nodule atypique du lobe supérieure du poumon droit, à base pleural

* Dyslipidémie

* N’a pas d’allergie médicamenteuse

* Dyspnée d’effort

* Insuffisance cardiaque

Histoire de la maladie:

Quelle année il a su qu’il est en insuffisance rénale stade 4 ?

Comment il l’a su?

Quel symptôme il a eu avant la diagnostique ?

Il a eu sa première dialyse à l’hôpital le 01/08/2017 sur sa fistule artério-veineuse (fait en mai 2016) (pourquoi il n’a pas dialyse avant ?)

Quelle année il est entré à l’AURAL ?

Est ce qu’il a eu des thromboses au niveau de la fistule depuis 2016 ?

A ce jour Mr P poursuit ses séances de dialyse, son UF est souvent plus élevé le mardi après retour de weekend. Souvent son UF est entre (? ) et les tensions artérielles sont (?) Il n’urine plus depuis certains temps

Il n’a pas de projet de greffe et n’a jamais eu (pourquoi il n’a jamais eu?)

6.1 Traitements en ambulatoire:

* COUMADINE 2 mg: le soir

Classe thérapeutique: Anticoagulant oral (Antivitamine K)

Indication: Ce médicament empêche la formation des caillots en se substituant à la vitamine K.

Effets indésirable: Hémorragies de gravité variable, diarrhée, douleurs des articulations, réaction allergique

* GLYCEROL vaseline: une application le matin

* METEOSPASMYL: le matin

Classe thérapeutique: Antispasmodique à visée digestive

Indication: l’antispasmodique relâche les muscles du tube digestif et des voies biliaires. Il est utilisé dans le traitement symptomatique des dérèglements chroniques de l’intestin, notamment avec ballonnement abdominal.

* METEOSPASMYL:

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