Bon usage du médicament

UE6 : ICM

Fiche 22 : Bon usage du médicament, iatrogénie - Partie 2

I - Aspects réglementaires en ville et à l’hôpital de lutte contre la iatrogénie

        A l’hôpital

• Contrat de Bon Usage (CBUS) intervient entre l’établissement et le directeur de l’ARS
• COMED (Comité du médicament) et COMID (Comité des Dispositifs médicaux) définies les modalités d’utilisation du médicament, l’admission à l’hôpital des produits nécessaires, révision des classes, recommandations hospitalières
• CCQSS (Commission centrale de la qualité et de la sécurité des soins) ou le CCQVSSSP (Comité central de la qualité, vigilance, sécurité des soins, service aux patients) valide et encadre les actions de prise en charge médicamenteuse et la mise en œuvre d’action de renforcement de qualité pour que la prise en charge médicamenteuse et des patients soient de bonnes conditions.

Remarque : CLUD (Comité de lutte contre la douleur), CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales), CLAN (comité de lutte pour l’amélioration de la nutrition), EPP (évaluation des pratiques pros)

En ville

• Pharmacie et médecin prescripteur (libéraux)
• Notification des effets indésirables (déclaration)
• Contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI)

Pour connaitre le bon usage d’un médicament, plusieurs éléments sont nécessaires :

        Apprendre : via une formation initiale et continue (études)

        Bien prescrire : savoir et savoir-faire

        Recommandations

        Contrôles

Apprendre :

Quand : UE6 du L1, Pharmacologie générale et appliquée aux pathologies, Thérapeutique générale et appliquée, Internat, Etudes de pharmacie et en cours d’exercice (formation pro continue) = DPC (développement pro continu)

        Quoi : Connaissance sur les médicaments (mécanisme d’action), Physiopathologie (mécanisme de la maladie), Indications (efficacité clinique, AMM), Prescrire, Evaluer (efficacité, effets indésirables, arrêt, renouvellement)

                Bien prescrire :

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Médicaments : Indication et contre-indications, Posologie, Pharmacocinétique, Intéractions, Groupe à risque, effets indésirables

Patient : Selon le terrain (enfant, vieux, rein, foie, grossesse) antécédents (allergie, famille, génétique), Pathologies et Traitements associées (interactions), Croyance et volonté, Observance et compréhension

  Observance thérapeutique : Adéquation entre le comportement du patient et les recommandations de son médecin concernant sa prise en charge thérapeutique. Selon l’OMS, 50% de non observance est remarqué dans les pathologies chroniques. Selon l’OMS, « L’efficacité des interventions favorisant l’observance pourrait avoir un impact bien plus important que n’importe quelle découverte médicale »

        Impacts de la non observance :

En France :

• 50% des médicaments prescrits ne sont pas consommés
• Coût de 2 milliards d’euros/an
• Journées d’hospitalisation induites : 1 million, et décès : 8000

Coûts de la non-observance :

• Coûts directs venant des traitements plus couteux qui auraient été évités
• Complications grave et couteuses.

Contrôle de l’observance :

• Dosages (sang, urine, cheveux, ongles)
• Interrogatoire, compte des comprimés, boites
• Contrôle de la prise (témoin, webcam, boitier, électronique)
• Vérification des effets cliniques ou biologiques recherchés : contrôle de la PA, modification de la coagulation, réduction de la fièvre

Prescripteur : Selon ses connaissance, analyse critique, croyances, liens d’intérêt et de synthèse (médicament + malade)

  Analyse critique : Lire une information, qualité méthodologique de la démonstration, significations clinique du bénéfice observé, population élevé et niveau de preuves

  Niveaux de preuve : Essai contrôlé randomisé double-aveugle, suivi de cohorte, étude cas-témoin, série de patients, avis d’experts

En résumé, le bon usage signifie un bon diagnostic, l’évaluation de la sévérité et de l’évolutivité, la nécessité de la prescription, la connaissance du médicament, hygiène, diet, physique etc, et des bons produits, bonne dose et donne durée, les interactions (effets secondaires, terrain), la notion de surveillance

II – RCP : Recommandations et référentiels de bon usage du médicament

RCP : résumé des caractéristiques du produit = mentions légales

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Ansm (Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé)

• AMM : Résumé des caractéristiques du produit (indications, posologie, précautions, effets indésirables, contre-indications, intéractions…)
• Recommandations (médicaments)
• Lettres aux médecins
• Pharmacovigilance (Centre National de Pharmaco)
• Contrôle de la pub
• « French Sunshine Act (Mars 2013) : déclaration des liens d’intérêt des experts avec l’industrie pharmaceutique (internet)

HAS (Haute Autorité de Santé)

• Avis de la commission de la transparence (CT) (SMR, ASMR, Place dabs la stratégie)
• Réévaluation par la CT
• Recommandations pour la pratique (RBP = recommandations de bonne pratique)
• Certification (hopital) : structure, fonctionnement, contrôle
• Contrôle de l’information (visite médicale, presse, internet)
• Développement Professionnel Continu DPC (obligation déontologique, formation agréées, obligation de lectures, congrès, actions de formation)
• Evaluation des pratiques pros (EPP) : références, contrôle = amélioration, formation, évaluation

CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie)

• Respect des indications (soignant, hôpital)
• Médecins-pharmaciens inspecteurs
• DAM (délégués Assurance Maladie
• => Refus de remboursement si « Hors AMM »

CBUS (Contrat de Bon usage)

Entre l’ARS et l’hôpital :

• Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (PECM) :

• Engagement de la direction et dispositions organisationnelles
• Sensibilisation et formation des pros
• Etudes des risques encourus
• Déclaration interne des évènements indésirables, erreurs médicamenteuse et dysfonctionnement liés à la PECM
• Sys. Documentaire relatif

• Bon usage des produits de santé (médicaments + DSM)

• Outils d’aide à la prescription dont politiques institutionnelle sur les prescriptions hors AMM, PTT, RTU
• Informatisation de PECM dont traçabilité de l’administration
• Qualité de prescription, possibilité de prescrire en DCI
• % de lits avec analyse pharmaceutique et dispensation nominative
• Application des BPP, dont médicaments anticancéreux + injectables
• Administration : utilisation et traçabilité de l’administration des médicaments et de la pose des DMI
• Action d’évaluation et de suivi
• Prise en charge spécifiques (patients ou médicaments à risque)
• Suivi des consommations de produits de santé facturables des GHS (Groupe homogène de séjour)

ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

Ce dispositif permet de compléter le paiement de l’acte et vise à favoriser la qualité de la pratique médicale en valorisant l’atteinte d’objectifs déterminés par les partenaires conventionnels et évalués au moyen d’indicateurs calculés sur l’ensemble de la patientèle du médecin.

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III – De l’observance à l’alliance thérapeutique : information, éducation et conseils aux patients

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