Recueil De Données d'un patient

I. Présentation de la personne soignée

Nom : L.

Prénom : Toussainte

Âge : 88 ans

Chambre : 407

Nationalité : Française

Domiciliée à : Paris XVIIIè

Date, motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical : Perte d’autonomie

Jour postopératoire ou jours d’hospitalisation :

Situation de famille :

Enfant(s) ou personne(s) à charge : Non

Situation sociale : Veuve

Prise en charge sociale à l’hôpital :

Sécurité sociale : Oui

Mutuelle : Oui

Prise en charge sociale dans un EPHAD :

Forfait hébergement : Définitivement

Forfait soins : Aides-soignantes

Forfait dépendance (GIR) : Niveau 3 évalué en décembre 2008

Eléments significatifs de la présentation :

- Sur le plan physique :

o Cyphose dorsale

- Sur le plan psychologique :

o Troubles mnésique et cognitifs progressifs

o Démence de type Alzheimer

o Beaucoup d’humour

- Sur le plan socioculturel :

o Calme, gentille

o Sociable

- Sur le plan juridique :

o Sa fille ne veut pas faire subir à sa mère aucun acharnement thérapeutique

- Devenir de la personne

II. Recueil de données sur le plan médical

Antécédents chirurgicaux :

- Fracture genou droit

- Prothèse totale de la hanche droite

Antécédents médicaux :

- Haute tension artérielle

- Troubles de la mémoire, mnésique et cognitifs progessifs

- Surdité

- Alzheimer (MMS (Mini-Mental State) à 14/30)

- Ostéoporose

Traitements habituels (en lien avec les antécédents) :

- Sectral (Bêtabloquants agissant en bloquant l’action de l’adrénaline, et autres hormones apparentées, sur les nombreux organes, notamment le cœur, et les vaisseaux)

Allergies connues : Non

Résumé

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