Présentation totale d'un patient par un étudiant en médecine.

BALLANDRAS Julien

Année 2015

Promotion 2014/2017

IFSI Paray Le Monial

UNITE D’ENSEIGNEMENT 3 .1 :

RAISONNEMENT ET DEMERCHE CLINIQUE INFIRMIERE

1/PRESENTATION DU PATIENT

Mr P, âgé de 91 ans, est entré en EHPAD le 03 février 2012 suite à un maintien à domicile difficile dû à une démence sévère non étiquetée entraînant des déambulations et qui ont conduits à une perte d’autonomie ainsi qu'à un manque d'hygiène..

Mr P mesure 1m72 et pèse 82 kg, il est brun aux cheveux courts.Il porte des lunettes de vue mais n'a ni appareils auditifs, ni appareils dentaires. Mr P n'a pas de difficultés de compréhension lorsqu'on utilise un dialogue simple mais ne communiquera pas de lui même si on ne le stimule pas dans ce sens. En aucun cas Mr P ne se montre agressif même s'il est contrarié.En revanche, il a une attitude boulimique vis à vis de l'alimentation.

Mr P vivait avec son épouse qui est décédée fin 2011. Il exerçait la profession de plombier chauffagiste.

2/ANTECEDENTS ET TRAITEMENTS DE Mr P

-Dépression traitée par FLUOXETINE 20 Mg (1 le matin). C'est un antidépresseur qui a pour effets indésirables insomnie, céphalées, fatigue, diarrhées et nausée.

-Troubles du comportement traité par TERCIAN gouttes de 40 Mg/Ml (10 Ml matin, 5 Ml midi, 10 Ml soir). C'est un neuroleptique qui a pour effets indésirables hypotension orthostatique, sécheresse de la bouche, constipation et rétention urinaire.

-Diabète traité par LANTUS (24 UI/Ml administrée aux alentours de 17h30) qui est une insuline à action prolongée qui a pour effet indésirable un risque d’hypoglycémie.

-Troubles de la digestion traités par DOMPERIDONE 10 Mg (1matin, 1 midi, 1soir) qui est un antiémétique et GAVISCON (1 sachet matin, 1sachet midi, 1 sachet soir) prescrits contres les reflux gastro-œsophagiens.

3/HABITUDES DE VIE DE Mr P

Mr P vit dans une chambre seule en unité protégée à cause de son problème de déambulation. Il n’a besoin d'aucune aide pour manger et boire mais a un comportement boulimique vis à vis de la nourriture, qui lui est servie mixée afin de prévenir les fausses routes

. Il est nécessaire de lui mettre des protections jours et nuits dans la mesure où il souffre d'une incontinence urinaire et fécale.

Mr P se mobilise seul mais requiert de l'aide pour se vêtir et dévêtir ainsi que pour gérer ses soins d’hygiène. Mr P ne présente pas de déambulation nocturne et il est installé dans un lit à hauteur variable.

Mr P est toujours stimulé afin de participer aux activités proposées par l'établissement mais ne reste que très peu de temps dans la mesure où il retourne très souvent s'aliter dans sa chambre.

4/SYNTHESE DU SEJOUR DE Mr P

Mr P a été hospitalisé en octobre 2013 suite à une perte de poids de 8 kg sur une durée d'un mois avec une glycémie supérieure à 6g. Il lui a été diagnostiqué un diabète insulinodépendant traité par 16 unités de Lantus le soir.

Mr P a été également fait une chute le 20 avril 2015 et s'est ensuite plaint d'une vive douleur à la cuisse droite. L’équipe médicale a immédiatement appelé le 15 et Mr P a été rapidement pris en charge par les ambulanciers. Après examens, une fracture du col fémoral droit a été diagnostiquée et Mr P a subi une opération le 24 avril 2015 avec une pose de prothèse (clou gamma) de hanche droite.

5/DEVENIR DE Mr P

La chambre en EHPAD de Mr P est aujourd'hui son lieu de vie et il est malheureusement impossible d'imaginer pour lui un retour à domicile.

6/A CE JOUR

Le 4 mai 2015, cela fait 10jour que Mr P a subit son opération chirurgicale. Lors de mon arrivée dans sa chambre, il est alité et nécessite de l'aide pour se mobiliser .Il peut se déplacer seul à l'aide d'un déambulateur dans la mesure où il peut s'appuyer sur sa jambe opérée. Il semblerait que Mr P ait eu un bon sommeil et à jeun, sa glycémie capillaire à 07h30 est à 1.18g/l de sang. L’ablation des agrafes de sa plaie opératoire est programmée pour le 9 mai ( 15 jours après l'opération) ainsi qu'une radio de contrôle dans 45 jours. Il sera nécessaire de refaire son pansement ce jour. Un kinésithérapeute lui rendra visite 3 fois par semaine dans la mesure où des séances de kinésithérapie lui ont été prescrites. Mr P se plaint de douleurs à la hanche droite.

Traitement prescrit après l'hospitalisation :

-DAFALGAN 1g (1 comprimé le matin, 1 midi, 1 soir, 1 nuit) pendant 15 jours. C'est un antalgique de pallier 1 qui a pour effets indésirables une hépato-toxicité en cas de surdosage.

-TAKADOL 100 Mg (1/2 comprimé 3 fois par jour) pendant 15 jours. C'est un antalgique pour les douleurs modérées à intenses( palier 2) qui a pour effets indésirables étourdissement, nausées, constipation, céphalées et somnolence.

-LOVENOX 40 (1 injection par jour) pendant 45 jours. C'est une héparine de bas poids moléculaire indiqué en prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique et qui a pour effets indésirables un risque hémorragique avec une surveillance plaquettaire deux fois par semaine pendant 15 jours puis 1 fois par semaine.

-1 paire de bas de contention

Problèmes réels de Mr P :

-Problème de douleur lié à son intervention chirurgicale avec pose de prothèse à la hanche droite et se manifestant par des plaintes

-Problème de mobilisation lié à son intervention chirurgicale avec pose de prothèse à la hanche droite et se manifestant par des difficultés à se déplacer sans aide.

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