Présentation D'un Patient

Présentation synthétique d’un patient

Nom : Prénom : Date de naissance :

Age : Lieu de naissance :

Entrée le :

Nombre de jour d’hospitalisation ou J post op :

Motif d’hospitalisation :

Mode d’entrée : (adressé par …)

ATCD :

Allergies :

Diagnostic médical :

Intervention chirurgicale si besoin :

Histoire de la maladie :

Définition et physiopathologie des pathologies

Signes cliniques du patient à ce jour :

Données socio professionnelles

Situation familiale et professionnelle (environnement) :

Prise en charge sociale :

Mesure de protection éventuelle :

Présentation physique et psychologique (données significatives)

IMC, comparaison avec les normes :

Appareillages :

Comportement, attitude (sans interprétation) : désorientée dans le temps et dans l’espace

Vécu de l’hospitalisation (nombre d’hospitalisation pour ce problème, rechute, complication, connaissance sur son problème) :

Données médicales

Prescriptions médicales :

Examens complémentaires réalisés : à définir et donner les résultats du patient analysés au regard des valeurs normales 

Examens complémentaires envisagés : préciser la préparation du patient si besoin et leur intérêt 

Les traitements médicamenteux et surveillances :

Problème médical

Nom de la spécialité

Posologie voie d’administration

dose

Famille et / ou propriété

Indications (pour le patient)

Surveillance efficacité

Effets secondaires

Surveillance innocuité

Indices et hypothèses :

Pour chaque besoin

ETUDE ET ANALYSE DES 14 BESOINS

BESOIN

MANIFESTATIONS

D’INDEPENDANCE

MANIFESTATIONS DE DEPENDANCE

SOURCES

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