L’intubation trachéale

SOMMAIRE

Pages

1. Introduction

2. Matériels et méthodes

2.1. Type d'étude

2.2. Population

2.3. Mannequin

2.4. Scénario

2.5. Évaluation

3. Résultats

3.1. Participation

3.2. Utilisation du masque laryngée FastrachTM

3.3. Questionnaire

4. Discussion

4.1. Participation

4.2. Utilisation du masque laryngée FastrachTM

4.3. Questionnaire

5. Conclusion

6. Bibliographie

7. Annexes

1. Introduction

L’intubation trachéale difficile est une préoccupation récurrente pour les médecins urgentistes. Plusieurs auteurs ont montré que sa fréquence est plus élevée en situation d’urgence qu’au bloc opératoire [1] [2]. En situation pré-hospitalière, le problème se pose avec plus d’acuité encore car le praticien est seul, loin de toute aide possible dans un environnement précaire sinon hostile, face à un patient instable dont les antécédents sont inconnus et pour lequel il n’est pas aisé de prédire l’éventualité de survenue d’une intubation difficile [3] [4].

En France, on estime qu’environ 40.000 intubations seraient réalisées chaque année en milieu pré-hospitalier, essentiellement par des médecins urgentistes, soit 15 à 20 intubations annuelles par praticien [5]. Lorsque l’intubation est effectuée dans ces conditions, la plupart des études rapportent un taux d’échec compris entre 0 et 0,5 % avec un taux d’intubation difficile aux alentours de 10 à 15 %. Dès lors, il apparait nécessaire de définir des aides voire des méthodes alternatives à l’intubation classique par laryngoscopie directe, cette problématique étant d’ailleurs largement partagée avec les Anesthésistes-Réanimateurs.

En 2006, une conférence d’experts réunis à l’initiative de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a proposé des recommandations et des algorithmes de prise en charge de l’intubation difficile, notamment en médecine d’urgence [¬6]. La simplicité de ces algorithmes et le fait qu’ils ne fassent appel qu’à un nombre très limité de techniques facilite leur mémorisation et leur application en situation réelle.

Parmi les techniques préconisées dans ces algorithmes, le masque laryngé d’intubation FastrachTM occupe une place déterminante. Conçu en 1997 par le Dr Archie Brain [7], le masque laryngé d’intubation FastrachTM est une évolution logique du masque laryngé classique vers un dispositif permettant la ventilation et l’intubation à l’aveugle. Plusieurs publications récentes ont rapporté des taux de succès du LMA FastrachTM très élevés lorsqu’il est utilisé en milieu pré-hospitalier par des médecins urgentistes, avec des taux de ventilation efficace supérieurs à 98% et des taux d’intubation réussie à travers le LMA FastrachTM de plus de 85% [8-9-10]. Ces résultats expliquent la place centrale que le LMA FastrachTM occupe dans les algorithmes de prise en charge de l’intubation difficile : c’est le dispositif auquel on doit recourir lorsque l’intubation trachéale est impossible malgré l’aide d’un guide souple, mais c’est aussi le dispositif à utiliser d’emblée en cas de ventilation au masque impossible. Par ailleurs, il est bien démontré que la courbe d’apprentissage du FastrachTM est très courte et qu’une dizaine d’insertions sur mannequins suffisent pour atteindre un plateau d’efficacité [8].

Dès lors, compte-tenu de ces avantages, les indications, les contre-indications et la mise en œuvre du LMA FastrachTM doivent être connues par tout médecin urgentiste afin de l’utiliser selon les algorithmes recommandés [11].

Néanmoins, les situations dans lesquelles cette technique est nécessaire restent finalement assez rares: Dans notre service où travaillent 22 médecins urgentistes séniors expérimentés, seuls 3 d’entre eux déclaraient avoir déjà posé un LMA FastrachTM au cours de leur carrière et tous se disaient peu à l’aise avec cette technique. Mais si ce dispositif est peu utilisé en routine, la pratique clinique ne permet alors pas la mémorisation de la procédure ni l’entretien de la gestuelle. Le maintien des compétences repose donc presque exclusivement sur la formation et la répétition des séances d’entrainement. Par conséquent, il est intéressant de savoir combien de temps les acquis subsistent après ces séances de formation, et déterminer les points qui restent en mémoire et ceux qui sont fréquemment oubliés. Ces renseignements permettent ensuite d’optimiser les enseignements en identifiant les points à améliorer. Pour autant, ces indications ne prennent tout leur sens que si elles sont obtenues dans une situation la plus proche possible de la réalité.

La simulation médicale offre cette possibilité en plaçant les praticiens face à des scénarii réalistes. Les simulateurs haute fidélité permettent de réaliser des apprentissages et des évaluations contextualisés, ce qui explique au moins en partie le développement majeur de ces outils depuis une quinzaine d’année à travers le Monde. En reproduisant des situations les plus proches possible de la réalité, les apprenants peuvent apprendre, répéter et entretenir des gestes, des techniques et des raisonnements dont certains sont rarement pratiqués dans leur exercice quotidien [12]. La réanimation de l’arrêt cardio-respiratoire a été largement étudiée grâce à l’utilisation de simulateurs haute-fidélité [13-15] mais depuis quelques années, le domaine du contrôle des voies aériennes bénéficie lui aussi de l’avènement de ces outils de formation et d’évaluation. Parmi les équipes ayant étudié les différents aspects de la prise en charge des voies aériennes, certaines se sont intéressées

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