Démarche clinique

Institut de Formation en Soins Infirmiers Lozérien – Mende   

Promotion 2014 – 2017  

  - Soizic BEAU -

Unité d'Enseignement 3.1 S.3 Raisonnement et démarche clinique infirmière

DEMARCHE CLINIQUE

Octobre 2015    

 PRÉSENTATION DU PATIENT :

Mr B, âgé de 48 ans (né le 30/06/1967), a été pris en charge par le service de Soin de Suite et de Réadaptation de MARVEJOLS le 17 septembre 2015 pour convalescence.

Le patient a été transféré depuis le service de chirurgie B du Centre Hospitalier de Mende où il a subit l'ablation de sa prothèse totale de hanche gauche suite à une infection.

A ce jour, le lundi 19  octobre 2015, Mr B est à J+52  de cette opération.

Mr B n'a pas d'enfant, il vit seul chez lui à 10 kilomètres du SSR. Il est pris en charge à 100 % (Affection Longue Durée → lié à son diabète, son AVC...) Il possède la mutuelle Santé Vie.

Il communique bien. Il porte des lunettes pour lire. Mr B aimes lire, jouer sur son ordinateur et regarder la télévision. Sa mère est prise en charge par le même serivce, ils se voient donc régulièrement.

Mr B est allergique au pollen et aux graminées.

Le patient suit un régime diabétique.

Mr B ne peut pas se déplacer seul, il a besoin d'aide pour la mobilisation, les soins d'hygiènes (il ne peut pas aller sur les WC, un pistolet et un bassin son à sa disposition)  et pour l'habillage. Jusqu'à présent le patient reste alité la semaine et le samedi, il descend en salle à manger uniquement le dimanche midi dans un fauteuil roulant.  De plus, il ne doit pas prendre appui sur sa jambe gauche jusqu'à la nouvelle pose de prothèse totale de hanche gauche.

Le patient a été alcoolique de nombreuses années. Depuis 2002, il est abstinent. Cependant une bonne partie de ses problème de santé actuels sont probablement dû à une consommation chronique et excessive. De plus, il a été opéré d'une pancréatite chronique.

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Mr B était en effet  porteur de deux prothèses totales de hanche à gauche et à droite opérées en 1997 consécutives d'une ostéo-nécrose.

Le 20 aout 2015, suites à des douleurs sur la prothèse totale de hanche gauche, Mr B s'est rendu chez son médecin généraliste. Ce dernier a décelé un syndrome inflammatoire et  infectieux et l'a donc traité par antiobiotiques (AUGMENTIN E et GENTAMICINE).

Après 5 jours de traitement, la douleur était persistante, le médecin généraliste a décidé d'envoyer Mr B consulter un chirurgien orthopédique afin de réaliser une ponction pour analyse du liquide.

Les résultats ont démontrés une suréfinction de la prothèse totale de hanche gauche confirmées par une ponction articulaire qui ramène du liquide purulent. L'analyse bactériologique a révélé la présence d'un Eschérichia Coli.  La présence de ce germe est probablement dû à une infection urinaire.

Le chirurgien a donc procédé à l'ablation totale de la prothèse et la mise en place d'un spacer en ciment antibiotique le 27 aout 2015. (Les spacers de hanche sont des implants temporaires qui facilitent le traitement de la prothèse de hanche infectée. La technique est réalisée en deux étapes : dans un premier temps, la prothèse de hanche infectée est retirée et le spacer est mis en place. Dans un deuxième temps, une fois que l'infection est maîtrisée, le spacer est retiré et une prothèse définitive est implantée.) Une reconstruction avec une nouvelle prothèse sera pratiquée dans le début du mois de Novembre.

Pour éviter la survenue d'une infection avant sa prochaine opération, le chirurgien a prescrit une association de deux antibiotiques : AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULCANIQUE à hauteur de 1g/125mg  (1 sachet matin/midi/soir) ainsi que de la CIPROFLOXACINE 500mg (1cp matin/midi/soir) (Notamment utilisé pour prévenir des infections urinaires : Eschérichia Coli).

Depuis le 20 septembre soit trois semaines après son opération , Mr B n'a plus d'agrafe, sa cicatrice est maintenant à l'air libre.

Mr B a eu un rendez vous avec le médecin anesthésiste le 14 octobre à 14 heure afin de planifier les différentes étapes pré-opératoires. Un autre rendez vous avec le chirurgien sera pris dans la fin du mois d'octobre.

ANTECEDENTS :

 - PTH Droite et Gauche sur ostéonécrose en 1997

- Péritonite / Anévrisme

- AVC hémorragique en 2012

- OH sévère jusqu'en 2002

- Pancréatite opérée

- Méningiome bénin

- Epilepsie traité par - CARBAMAZEPINE LP cp de 200 mg un cp matin et soir (générique du TEGRETOL LP) : anti-epileptique (Suites AVC hémorragique)

- Mycose génitale : Mr B a présenté une mycose génitale avant son entrée dans le service SSR, cependant étant donné que les antibiotiques ont tendances à favoriser la ré-apparition de mycose, le médecin a prescrit du TRIFLUCAN 50 mg 1 gélule matin et soir pour la prévention des mycoses.

- Glaucome bilatéral (maladie dégénérative du nerf optique qui entraîne une perte progressive de la vision) traité par différents collyres : - COSOPT et UNIFLUID le matin – COSOPT, UNIFLUID et XALATAN le soir et - TOCO 500mg 1 capsule le matin (suppléance en vitamine E pour prévenir de la baisse de la vision)

- Hypertension artérielle traitée par : - ACEBUTOLOL 200 mg 1cp le matin et le midi                         

                                          - LOXEN LP 50mg 1 gélule le matin et le soir

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