Analyse de pratique S4 , port de gants

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Nom : Lefief

Prénom : Dominique

Institut de formation en soins infirmiers

Institut de formation aide-soignant

Semestre : 4

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Date : 29/05/2017

Analyse de situation de stage

Analyse N° 2

Description de la situation :

Cette situation se déroule la 4ème semaine de mon stage  dans un service de médecine spécialisé en  pneumologie d’un centre hospitalier. Ce service peut accueillir 24 patients ; 3 lits sont réservés à l’étude des pathologies du sommeil. Cette situation se déroule un mercredi soir à 21h00, alors que j’étais d’après-midi (13h30-21h00). Elle concerne le médecin, l’infirmière (IDE) de nuit, que nous appellerons Marie, âgée de 40 ans environ, un patient que nous appellerons Martin  âgé de 40 ans et moi-même. Ce patient, connu pour des crises d’épilepsie fréquentes, a été admis le jour même à 19h30 dans ce service après un passage aux urgences pour une hyperthermie à 39.3 °C idiopathique et une dyspnée.

Le médecin encore dans le service, rencontra Martin à 20h30, lui fit un examen clinique. Il décela une raideur de la nuque et décida avec accord du patient de pratiquer une ponction lombaire. Après avoir expliqué au patient cet acte médical, il entra dans le poste de soin et informa l’IDE de sa décision.

Alors que je m’apprêtais à partir, tout comme l’équipe de jour et n’ayant jamais observé de ponction lombaire, je leurs ai demandé si je pouvais rester et y  assister. Chose qu’ils acceptèrent. Marie m’invita à l’aider à préparer tout le matériel nécessaire sur le chariot de soin. Puis, nous sommes entrées dans la chambre de Martin. Il était calme, cohérent,  semblait quelque peu « assommé » par l’hyperthermie. Il autorisa ma présence durant sa ponction lombaire.

Le temps que le médecin revienne dans la chambre, nous nous sommes assurées que Martin avait bien compris l’acte que le médecin allait lui faire et pourquoi. Le médecin revint.

 Le médecin et l’IDE sûrs de leurs gestes, calmes et posés ont contribué à établir une atmosphère sereine, aussi Martin était confiant, détendu et très coopérant pour garder une position adéquate. Le médecin m’expliquait tout ce qu’il faisait et m’a demandé de mettre des gants pour l’aider à recueillir le LCR. C’est alors que j’ai remarqué que Marie n’en portait pas comme cela est recommandé. Je n’ai rien dit.

La ponction terminée, l’IDE replia le champ stérile posé sur lit, en fermant ainsi les compresses utilisées pour la désinfection en 5 temps du site de ponction ainsi que l’aiguille de prélèvement que le médecin avait déposé sur le champ stérile et non jeté dans la poubelle rigide DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux). En manipulant le champ replié, elle se piqua un doigt avec l’aiguille. Vexée, elle quitta la chambre pour effectuer les premiers soins à l’aide du kit AES (Accident Exposition au Sang), tandis  j’installais Martin au repos. Le médecin se chargea de transmettre la ponction au laboratoire et je désinfectai le chariot de soins.

Je suis retournée auprès de Marie pour lui demander comment elle se sentait. Elle était en colère de s’être piquée car sûre de ses gestes. Elle me dit qu’elle ne mettait pas systématiquement de gants. Elle avait travaillé 10 ans en libéral et ne mettait jamais de gants sans qu’il ne lui soit rien arrivé à elle, ni à ses patients. Ses collègues infirmières non plus d’ailleurs. Elle trouvait que les mettre pouvait altérer sa relation avec le patient par le contact impersonnel et dénoter un manque de confiance en lui et envers le médecin. Aussi, elle me dit que lorsqu’elle avait fait ses études, le port de gant n’était pas indiqué lors des gestes invasifs, mais qu’elle est consciente de son utilité.

Lorsque le médecin revint, elle lui dit qu’elle n’avait pas le temps de faire la déclaration d’accident le soir même car elle était seule et devait aller voir ses patients. Ils décidèrent de le reporter au lendemain.

Il s’est avéré que le patient n’était pas porteur de virus transmissibles (VIH, hépatite B et C) et que son LCR n’était pas infecté.

J’ai choisi cette situation car l’attitude et les réflexions de l’IDE quant au port de gants  me paraissent intéressantes. J’ai opté  de me questionner sur les raisons qui ont poussé l’IDE à  ne pas porter de gants, plutôt que de m’interroger sur son respect des « précautions standards » au cours de soins car cela signifierait porter un jugement sur ses pratiques.  

Mes interrogations sont :

En quoi l’environnement peut influer sur la prise de risque lors des soins?

Quelle  peut être l’acceptation du risque en regard du bénéfice espéré par rapport au patient?

Pourquoi certains professionnels occultent la notion de risque ?

Quels moyens sont mis à disposition pour limiter les risques dans les hôpitaux ?

Analyse de la situation :

Nous ferons tout d’abord un constat sur les AES chez les infirmiers en France puis nous aborderons le concept de risque au travers du choix de ne pas porter de gant dans cette situation ainsi que le sentiment de sécurité. Nous poursuivrons avec les représentations sociales liées au port de gants. Enfin nous aborderons les démarches de gestion des risques mises en place à l’hôpital.

I Constat sur les AES

De 2002 à 2015 le réseau RAISIN^[1] supervisé par l’INVS^[2] a suivi les AES dans plus de 1000 établissements publics et privés français. Ceci afin de recueillir les informations par une méthode similaire à tous les établissements et établir des actions pédagogiques dans le domaine de la prévention des risques. Un rapport annuel était publié jusqu’en Février 2017 (concernant l’année 2015) pour leurs permettre de comparer les résultats et diffuser les initiatives mises en place. Une majorité des AES est rapportée par des personnels paramédicaux (60%) et notamment des infirmiers.  Les accidents par piqûres représentent plus des trois quarts des AES déclarés, dont la moitié est associée à la manipulation d’aiguilles (48,4 %) lors de prélèvements ou évacuations des déchets sans gants. Or, nous savons que le risque de transmission après AES est de 2 à 3% pour le virus de l’hépatite C, 0.32% pour le virus HIV et 30% pour le virus de l’hépatite B (si personne non vaccinée). D’autres agents infectieux que les virus peuvent se transmettre lors des AES tels que des bactéries, parasites ou prions.

Au vu des évaluations du risque infectieux, des campagnes de prévention ont été mises en place avec le rappel des Précautions standards et le bon usage des gants (Ils retiennent par effet d’essuyage  30 à 60% du volume du liquide biologique contenu dans l’aiguille). Une gestion obligatoire des déchets à risque a été instaurée par la Direction générale de la Santé (DGS) depuis 2009, avec notamment l’utilisation de containers rigides pour évacuer tout le matériel piquant ou tranchant. Aussi, les établissements de santé sont maintenant dotés de Service Qualité et CCLIN^[3] aidant la médecine préventive dans le suivi des personnels victimes d’AES.

Ainsi, les stratégies de prévention (mesures organisationnelles, techniques, formations) ont permis de faire baisser de 23% le taux d’AES entre 2005 et 2015. Celui était de 5.7% pour 100 lits en 2015. Si bien, que depuis le 1er Janvier 2016  la surveillance des AES n’est plus assurée par le Raisin car elle  n’est plus considérée comme plus prioritaire au niveau national.

Cependant, malgré les bons résultats constatés dans cette surveillance, nous notons  qu’un petit nombre de professionnels sont toujours victimes d’AES. Nous pouvons rapprocher cette évidence à l’accident de l’IDE dans la situation ci-dessus et nous interroger sur ce qui l’a poussée à ne pas respecter les règles de bonnes pratiques, ni les recommandations. Soit le port de gants lors de soins à risque. Ceci nous amène à évoquer le concept de risque.

II  Le risque

Selon le dictionnaire des concepts en soins infirmiers, le risque correspond à « la probabilité d’être exposé à un danger éventuel, plus ou moins prévisible, inhérent à une situation ou à une activité ». Pour M. Douglas^[4], le risque renvoie à un sentiment de « danger attendu par rapport à des dommages futurs ». le risque entraine souvent un sentiment de peur d’où la recherche d’une protection.

Dans la situation présente, l’IDE ne semble avoir aucune crainte par rapport au soin qu’elle dispense. «  Le médecin et l’IDE sûrs de leurs gestes, calmes et posés ont contribué à établir une atmosphère sereine ». Etant une infirmière expérimentée, nous pouvons supposer qu’elle est capable d’identifier le danger dans ce soin et les effets négatifs encourus. Par contre son évaluation de l’exposition au quelle elle se soumet sans mettre de gant apparait faussée. Les sentiments de confiance et sécurité semble minimiser l’estimation du risque encouru. Le risque ressort ici en tant que perception de l’esprit, influencée par l’environnement. En effet le fait que le patient soit tranquille, que ce soit le médecin du service qui pratique l’acte et qu’il n’y ai pas de caractère d’urgence vitale dans cette situation, conforte Marie dans son sentiment de sécurité et d’ « invulnérabilité ». elle semble contrôler  la situation ce qui engendre une perte de la notion du risque, d’où sa colère, lorsqu’elle s’est piquée avec l’aiguille. Ceci correspond au « Biais d’optimisme » rencontré lorsque des individus ont une perception faussée du risque soit une raison psychologique.

De plus, nous retrouvons dans cette situation une raison sociale à ce « Biais d’optimisme ».

Marie dit qu’«  Elle trouvait que les mettre (gants) pouvait altérer sa relation avec le patient par le contact impersonnel ». Nous pouvons penser que Marie préfère le bénéfice attendu dans sa relation avec le patient par rapport à la prise de risque. Dans l’acte de soins, deux personnes, l’infirmière et le patient, ont une relation interactive, dans laquelle le toucher permet la communication et favorise la relation de confiance. Le contact de peau à peau est aussi un soin plaisir pour les deux parties et utile car il permet de percevoir la chaleur, l’élasticité de la peau.  De ce fait, le port de gants apparaît comme une barrière à cette relation et déshumanise le contact avec le patient.

Aussi la notion de risque ne serait pas uniquement une question de perception, mais aussi une histoire de représentations sociales.

III Représentation sociale et utilisation des gants

Deux définitions me semble pertinentes des représentations sociales : celle d’Abric^[5] pour qui    

 « La représentation sociale est le produit et le processus d’une activité mentale par laquelle un individu où un groupe, reconstitue le réel auquel il est confronté et lui attribue une signification spécifique » et celle de Moscovici^[6]. Selon lui « les représentations sont des formes de savoir naïf, destinées à organiser, les conduites et orienter les communications ».

Les représentations sociales guident notre comportement au quotidien, elles sont à l’origine de nos actes et reflètent ce que nous pensons.

Dans la situation qui nous intéresse, l’infirmière nous dit ne pas avoir appris à effectuer ses soins avec des gants et lorsqu’elle exerçait en libéral, n’en portait jamais. Elle à élaborer une image, dont l’objet : les gants, représente une barrière dans la relation avec ses patients sans tenir compte de la réalité. Cette réalité pourtant est aussi que les gants sont aussi un moyen de protéger les patients contre les germes des autres personnes et une protection des soignants contre les expositions accidentelles aux liquides biologiques.

De plus, Marie évoque le nombre d’années exercées sans gants et une similitude avec ses collègues. Nous pouvons en déduire que cette représentation sociale c’est constituée par son expérience et par son environnement. Car si ces années d’expérience lui ont permis d’évaluer rapidement une situation, d’estimer l’état de santé d’un patient, son identité sociale, elle a aussi forgé une réalité propre à elle et généré des attitudes contradictoires avec la prévention des risques.

Aussi, face à cette représentation de Marie, nous pourrions nous interroger sur ce que sont les représentations du soigné dans cette situation. Comment vit-il les soins avec une infirmière qui porte des gants et une infirmière qui n’en porte pas ? Quelles sont ses émotions, valeurs personnelles ?

La loi du 4 Mars 2002  relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé place le patient au cœur du système de santé et renforce le système de qualité des soins autour de lui.

Ceci passe dans une certaine mesure par une gestion efficace des risques dans les établissements de santé. C’est pourquoi il me parait important de préciser ce qui est mis en place et particulièrement ce qui nous concerne ici : les AES.

IV Gestion des risques à l’hôpital

La qualité des soins est principalement motivée par trois facteurs :

• Financier : dans le but de maitriser les dépenses en limitant le temps d’hospitalisation des patients
• Les exigences réglementaires : mise en place de certifications et accréditations des                                            établissements depuis 2001.
• La sécurité des patients et du personnel dans les hôpitaux.

Ce dernier facteur est essentiel dans l’amélioration de la qualité des soins. Les erreurs humaines étant indissociables de l’activité humaine, il est impossible de supprimer tout risque lorsque l’on prodigue des soins, c’est pourquoi des stratégies sont mises en place afin de les réduire au maximum.

D’une part, la démarche « a priori » permet d’identifier les risques, de planifier la prévention et d’en surveiller les performances par des enquêtes, audits….

D’autre part,  la démarche « a posteriori » sert à analyser les fiches d’évènements indésirables^[7], analyse les causes et propose des actions correctives.

Avec ces deux démarches, il est moins question de blâmer un individu pour son erreur, mais de placer la possibilité d’erreur ou l’erreur elle-même au cœur d’un processus qui concerne tout le système.

Par exemple, dans la situation exposée ci-dessus la démarche « a posteriori » sera déclenchée. Le service qualité explorera différentes pistes que sont l’environnement (moins d’effectif la nuit, présence de l’étudiante infirmière, l’attitude du patient), à l’organisation du service et du soin, aux pratiques individuelles de l’infirmière et du médecin.

Conclusion :

Actuellement, les risques de contamination pour le VIH et le VHC restent les plus redoutés par les soignants. Le port des gants, dans le respect des règles, est un très bon outil dans la prévention des AES. Cette question sur le port des gants qui parait simple voir « futile » de prime abord se révèle être riche de sens et se dégage un conflit entre une technique et le relationnel.

Il serait intéressant de poursuivre cette analyse avec une recherche sur les représentations de la santé et de la maladie chez les soignants pour mieux comprendre ce qui entraine nos comportements.

Expliquer en quoi ce travail a enrichi votre réflexion professionnelle

Cette analyse m’a permis de prendre conscience que la prise de risque dans les soins invasifs étaient principalement liée à nos représentations sociales et donc propre à chacun. En tant qu’étudiante, j’applique toutes les précautions que l’on nous explique en formation. En tant que future professionnelle, j’espère toujours adopter les bons comportements face aux risques en général, pour le patient et pour moi. Et pour cela, il me parait important d’une part, de considérer le travail du service qualité comme une aide précieuse dans la prévention des risques et être attentive à ce qu’il propose. D’autre part, utiliser cette aide pour sensibiliser mes futurs collègues.