Démarche de soins

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GRONDIN Titouan

Démarche de soins

N°1

Table des matières

Présentation du patient

1. Antécédents et suivis médicaux

1. Antécédents médicaux
2. Suivis médicaux
3. Environnement
4. Le devenir

1. Synthèse du séjour de Monsieur H à ce jour

2.1 Traitements et raison de ces traitements

2.2 Synthèse du séjour

2.3 Analyse du jour

1. Annexes

3.1 Les besoins fondamentaux (Virginia Henderson)

3.2 Recherches médicaments

3.3 Recherches théoriques

Présentation du patient : 

Le patient choisit pour réaliser cette démarche de soins est M.H, résident au domaine Mantenay depuis 2016, dans la résidence CENTRE. Né le 11 août 1965, il a 57 ans à ce jour. Son père étant décédé en 2000, la personne à prévenir est donc sa mère. M.H à une sœur née en 1966 qui travaillait en ESAT, et qui vit avec sa mère. Il a donc été mis sous tutelle de l’Association tutélaire de l’Aube et de la Haute-Marne (AT 10-51). A ce jour, nous ne connaissons l’origine de sa déficience intellectuelle. Il est pris en charge à 100% pour affection longue durée auprès de la CPAM et à une mutuelle complémentaire à Intégrance.

Le patient mesure 1 mètre 71 pour 104 kg en septembre, il a donc pris 10 kg en 1 an. Cela donne un IMC de 35,6, il est en obésité sévère. Il a les cheveux brun foncé avec quelques cheveux blancs, qu’il coiffe sur le côté avec un peigne. Ses yeux sont de couleur marron foncé, il ne porte pas de lunette et n’a aucun appareillage auditif ni visuel, mais porte des chaussettes de contention.

M.H à un suivi psychiatrique depuis des années, il a des troubles du comportement. Il arrive à communiquer et verbaliser quelques mots mais à une compréhension moyenne. Il a une déficience intellectuelle. Ce résident présente une impulsivité et une agressivité verbale voire physique quand il se sent agressé ou menacé, ou lorsqu’il est anxieux. Il peut pleurer ou s’énerver rapidement lorsque celui-ci est contrarié mais se calme aussitôt. M.H aime prendre soin de lui habituellement en se parfumant et en se coiffant mais ce n’est pas systématique non plus. Il garde une âme enfantine, aime jouer aux jeux et gagner. Il aime beaucoup noël, la piscine et voir sa mère le week-end, il le répète régulièrement. Cet usager n’a pas vraiment de notion de temps, il faut lui quel jour on est pour qu’il comprenne quand sera le week-end. S’il est de bonne humeur, il sera très souriant, gentil et agréable.

Lorsqu’il était enfant, M.H a eu un très bref essai à l’école maternelle qui n’a pas été concluant, ce n’était pas adapté compte tenu de sa déficience. Il n’a donc jamais eu de métier, celui-ci étant dans l’incapacité d’exercer en raison de sa déficience intellectuelle.

1/ Antécédents et suivis médicaux

1. Antécédents médicaux

Pendant la grossesse de la mère, celle-ci subit un accident de la voie publique, qui la plongera dans le coma pour une durée de 3 à 4 jours. M.H fut son premier enfant. A sa naissance, il ne dormait pas et pleurait beaucoup. Il marche pour la première fois à ses 3 ans. Un retard de langage ainsi qu’un retard psychomoteur ont été observés précocement avec de l’agitation et des gestes stéréotypés. Son pédiatre, Dr.Leveau évoque une notion d’épilepsie dans l’enfance qui se révèlera non concluante.

M.H a donc un suivi psychiatrique depuis de nombreuses années.

A 15 ans, il subit un traumatisme sur une balançoire ; une double torsion testiculaire entraînant une ablation des testicules. Suite à cette opération, une obésité gynoïde sera observée.

En novembre 2020, M.H a été hospitalisé en urgence pour perte de connaissance. Il a été révélé que celui-ci a fait un accident ischémique transitoire (AIT), probablement dû à son passage en fibrillation auriculaire (FA). Un diagnostic de tachycardie jonctionnelle avait été fait, il avait eu du vérapamil mais cela n’est plus d’actualité.

Un anévrisme de l’aorte ascendante de 4,4 mm au niveau du sinus de valsalva avait été découvert en août 2020 et est traité par du Bisoprolol depuis septembre 2020. M.H a un suivi annuel avec le Dr.Kadi avec un contrôle du cœur (échographie).

Un dermographisme a été repéré en raison d’une petite syndactylie des orteils. Une cyphoscoliose à convexité droite fait que l’on peut remarquer que M.H à tendance à être légèrement penché vers sa droite.

Il souffre aussi d’une insuffisance veineuse, c’est pourquoi il porte des chaussettes de contention.

1.2 Suivis médicaux

M.H à un suivi psychiatrique depuis des années par le Dr.Defert en raison de ses troubles du comportement. Son groupe sanguin est O+, et son médecin traitant est le Dr.Terraux.

La prescription d’un menu régime a été faite il y a des années à cause de son surpoids mais le patient continue de grossir. Mais le régime ne peut être plus respecté car depuis 2019, l’institut donne aux usagers un seul et unique menu. En effet, celui-ci pesait 104 kg en septembre 2022 pour 1 mètre 71, ce qui fait un IMC à 35 ,5. M.H entre donc en obésité sévère. Il a été conseillé de favoriser une activité physique adaptée, d’éviter les écarts alimentaires et de limiter les graisses animales et les sucres rapides. Il a aussi été recommandé qu’il ne porte pas de charges lourdes compte tenu de sa cyphoscoliose.

Cet usager reçoit un vaccin annuel de la grippe et est à jour concernant le vaccin contre le COVID. Sa dernière injection était le 15 décembre 2021. Il est aussi à jour avec le vaccin obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP).

Aucun déficit auditif n’a été repéré.

Son suivi dentaire est assuré par le Dr.Fauchot. Celui-ci recommande un suivi dentaire régulier avec un rendez-vous tous les 6 mois. Un détartrage régulier est effectué en raison d’un brossage des dents de qualité moyenne. Cependant, il n’a pas de caries. M.H ne présente pas de réel stress pour aller chez le médecin mais doit être accompagné. Une dentifrice spéciale gencive sensibles a été prescrit afin qu’il n’abime pas ses gencives.

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