Démarche de soins
Étude de cas : Démarche de soins. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar pitoun • 14 Novembre 2020 • Étude de cas • 952 Mots (4 Pages) • 415 Vues
PRESENTATION chambre double
Mr HABR 51 ans (1, …. m …… kg ….. IMC ), marié, 3 enfants, photograveur
Vit en dordogne ( St Laurent des Hommes)
Autonome
Prise en charge sécu mutuelle
MOTIF D’ENTREE
Admis dans le service pour douleurs, hyperthermie, opacité pulmonaire à la radio
ANTECEDENTS
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Tabagisme non sevré 2 paquets/ jrs
Histoire de la maladie
Douleur abdominales avec encombrement bronchique et hyperthermie depuis plusieurs jours, hospitalisé en chirurgie générale pour un bilan de coliques hépatiques . echo abdo négatif
A son arrivée, patient hyperthermique, sueurs profuse, douleurs abdominales importantes soulagée par antispasmodique IV, mise en place ATB et O2 4l, saturation à 84%⇒ O2 5l
Pleurésie confirmée, ponction pleurale de 250cc de liquide exsudatif légèrement hématique
ECG : anormal probable anomalie auriculaire
IDR négative
3 tubages gastriques :négatifs
recherche d’antigène légionelle négatif
Fibroscopie bronchique 7nov : 2 biopsies
Cytobactériologie du 7 nov :présence de candida albicans et streptocoque
Voie veineuse no fonctionnelle et capital veineux très précaire ⇒pose de voie veineuse centrale en réanimation
Veinite bras droit importante
La Rp du 8nov fait suspecter un risque pulmonaire majeur , un réanimateur est appelé pour faire connaissance avec le patient en cas de complications dans la nuit
Rp du 9nov montre un poumon droit complètement blanc et une évolution extensive très rapide de la pleurésie à droite et pneumopathie à gauche
GDS 10 nov :………………………………………………..
SYNTHESE
A ce jour J de son transfert
Etat respi :
Voie veineuse :
Veinite :
Etat psycho :
Occupations: discutions avec son voisin de chambre, TV, magasines de bateaux
Devenir : RAD dès rétablissement
SCE soins IDE
Sce état respi, coloration, thermie, oxygénothérapie, voie veineuse centrale, veinite, douleur
PROBLEME DE SANTE Diagnostics IDE | Objectifs de soins | Actions du rôle prescrit | Actions du rôle propre | Evaluation |
Pleurésie hypoxiante extensive avec hyperthermie, douleur thoracique et risque de décompensation respiratoire sévère Un risque de choc septique lié à la persistance de l’hyperthermie malgré l’antibiothérapie depuis son entrée | Eviter le risque | Oxygénothérapie 5l/m Aux lunette O2 Sat 2X/jr Hémoc si T°> 38,5 Perfalgan 1g IV 16h 22h 4h 10h Claforan 1gr IV 8h 16h 0h
Ciflox 400mg 8h – 20h | Obj : optimiser l’apport en O2 Sce efficacité fréquence amplitude respi, coloration, conscience, comportement Sce du débit , intégrité du circuit :tuyau non pliés coudés ou écrasés, emplacement des lunettes, propreté des lunettes, changement selon protocole Sce innocuité :absence de lésion cutanée, de dessèchement des muqueuses nasales (voir pause de barboteur) Sce saturation de la toux Sce T° minimum 2x/jr et dès qu’apparaissent les signes d’hyperthermie ou de frissons Perfuser un seul antibiotique à la fois Respect de la dilution solvant et durée de perfusion Sce efficacité reprise de la T° évaluation de la douleur Sce absence apparition d’ES :rash cutané éryth-ème urticaire malaise hypotension Veiller à ce que l’intervalle de 4h soit respecté Calcul de dose 100ml à passer en 15min 133gt/min ATB bétalactamine ES nausée vomissemnt rash cutané, risque choc anaphylactique Calcul de dose en 30min pour 100ml 67gt/min Pour 50ml 33gt/min ATB quinolone ES photosensibilité, tendinite, trouble digestifs, dlr musculaires, réaction allergique A passer en 1h 200ml 33gt/min Sce de la T° 2 à 3 fois/jr Sce si sueurs profuses, coloration des extrémités, conscience, si présence de marbrures, frissons | Etat respi Coloration Toux sèche Tolérance T° TA Plse SAT ES : |
Risque thromboembolique lié à l’immobilité Avec risque hémorragique lié aux anticoagulants | Ne présentera pas de signes thrombo-emboliques | Lovenox 0,4ml 20h Suivi NF plaquettes | Vérifier l’absence de signes de phlébite (rougeur chaleur ,douleur à la dorsiflexion diminution du ballotement du mollet œdème unilatéral dissociation pouls T° Dépister tout signe d’hémorragie hématome gingivorragie,épistaxis,restorragie méléna, confusion pâleur les téguments Diversifier les sites d’injection, ne pas piquer dans un hématome Sce innocuité :dépistage d’éventuels saignement gingivorragie, épistaxis, hématurie, hématomes | Signes : |
Douleur liée à l’oppression thoracique | Sera moins douloureux | Topalgic 50mg Si perfalgan insuffisant | Evaluation de la douleur à chaque passage Lui dire de nous appeler, ne pas attendre si la douleur augmente Antalgique opioide :nausée vomissemnt sensation de malaise constipation | |
Détérioration du capital veineux avec veinite se manifestant par une douleur chaleur et inflammation du bras droit | Régression de la veinite | Pose de voie centrale | Pansement alcoolisé Sec bonne mise en place, évolution de la veinite et de la douleur Transcription dans le DSI | |
Risque infectieux lié à la voie centrale | Ne développera pas d’infection | Manipulation des robinets avec des compresses stériles Veiller à la propreté et intégrité du psmt, réfection du psmt selon protocole renouveler le psmt 24h après la pose, changer ensuite simultanément le psmt et ligne veineuse ttes les 48 à 72h ou immédiatement si psmt souillé ou non occlusif (c’est une priorité), noter état du pt de ponction et de fixation systématiquemnt signaler immédiatement si ablation du fil de fixation ou déplacement du cathé +inflammation rougeur vérifier les robinets en positions de marche tous les branchemnts bien verrouillés éviter embolie gazeuse ou hémorragie si patient à plat. Pas de rinçage à l’héparine sauf si PM Mettre un protège rampe bétadiné | ||
Risque de constipation lié à l’alitement aux ES | Préconiser de boire | |||
Anxiété liée à l’évolution de la pathologie, à son incapacité à gérer ses affaires professionnelles | Verbalisera son ressenti | Ecoute active, prise en compte de ses problèmes familiaux, professionnels Lui proposer notre aide selon ses besoins | ||
Risque d’altération de l’état général liée à la pathologie et aux pics fébriles | Le moins de gène possible | Aménagement de son environnement, mettre à proximité sonnette téléphone, mouchoir, lunettes Proposer une aide à la toilette Un change de la chemise si sueurs |
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