Démarche clinique

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Par Mathilde Chapelier • 17 Juin 2019 • Analyse sectorielle • 1 304 Mots (6 Pages) • 640 Vues

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Démarche clinique

Données stables

Mme M, est née le 09/03/1936 elle à 82 ans. Elle habite à Brive avec son mari. Elle est son mari tenait un camping. Elle est transférer dans le service pour un abcès pulmonaire droit avec suspicion fistule œsophagienne.

Réseau de soutien : son mari

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle traité par un diurétique hypokaliémant
Ostéoporose
Troubles cognitifs débutant

Antécédents chirurgicaux :

Aucun

Histoire de la maladie :

Mme M, c’est rendu aux urgences pour une pneumopathie basale droite résistante aux antibiotiques. Un scanner thoracique est réalisé aux urgences retrouvant la présence d’un volumineux abcès pleuroparenchymateux du segment basal du lobe supérieur droit avec atteinte parenchymateuse à type de collapsus par continuité. Suspicion d’une fistule œsophagienne droite à hauteur de TH7 communiquant avec cet abcès. Elle est donc transférer dans le service de pneumologie. Une fibroscopie bronchique avec aspiration a était réalisé elle a révélé la présence de candida albicans traité par fluconazole IV. Des hémocultures sont positives à un lactobacillus multi résistant. Après examens complémentaire absence d’une fistule œsophagienne droite.

Depuis son hospitalisation Mme M présente des difficultés à se déplacer seule, elle à chuté 3 fois, provoquant une plaie au niveau de la tête, de la jambe gauche et de l’avant bras droit.

Traitement ce jour :

Analgésiques opioïdes faible
Diurétiques hypokaliémant
Anticoagulant
Carbapénèmes
Fluoroquinolones
Surveillance des constantes
Réfection des pansements

Les 14 besoins fondamentaux

Besoins	Habitudes de vie	Manifestations d’indépendance	Manifestations de dépendance	Sources de difficultés
Respirer	N’a jamais fumé	Saturation 02 95% ce jour
Boire et manger	Mange peut de viande Mme M préfère le poisson	Capacité à boire et manger seule IMC 18.36
Eliminer		Continente fécale	Fuites urinaires	Mobilité réduite Troubles cognitifs
Se mouvoir et maintenir une bonne posture		Le kiné vient régulièrement la voir	Difficulté à se déplacer seule	Mobilité réduite
Dormir			Plusieurs réveils nocturnes Mme M est souvent agité en pleine nuit	Troubles cognitifs Anxiété
Se vêtir et se dévêtir			Incapacité à se vêtir et se dévêtir seule	Mobilité réduite Troubles cognitifs
Maintenir une bonne température		37.2 apyrétique ce jour
Etre propre et protéger ses téguments		Réalise seule sa toilette du visage et du torse	Incapacité à réaliser seule la toilette du dos et du bas	Mobilité réduite Troubles cognitifs
Eviter les dangers			Mme M a fait plusieurs chutes	Désorientation temporaux-spatial
Communiquer	Bonne communication avec les soignants	Son mari vient la voir tout les après-midi
Agir selon ses croyances et ses valeurs	Mme M est proche de son mari
S’occuper en vue de se réaliser	Mme M aime lire lorsqu’elle n’a pas de visite
Se récréer
Apprendre

Bilan d’autonomie :

Physique : Mme M est dans l’incapacité de réaliser les gestes de la vie quotidienne seule.
Psychologique : Mme M a présente des troubles cognitifs mineurs.
Sociale : Bonne relation avec le personnelle soignant et son entourage.

Le devenir : Mme M est transféré demain dans le service de pneumologie au CH de Brive-la-Gaillarde pour ensuite être prise en charge par le SSR.

Trifocal

1er domaine

90% médical – 10% IDE

2ème domaine

50% médical – 50% IDE

3ème domaine

10% médical – 90% IDE

Abcès pulmonaire droit

Induit par candida albicans

Traité par antifongiques azolés par voie générale

Induit par un lactobacillus multi résistant

Traité par drainage

Traité par un fluroquinolones

Traité par un Carbapénèmes

Traité par kinésithérapeute

Entrainant un trouble de la motricité et une perte d’autonomie

Traité par kinésithérapeute

Entrainant un risque de thrombose

veineuse

Prévenue par un anticoagulant

Entrainant des chutes provoquant une altération de l’état cutanée

Traité par réfections des pansements tout les deux jours

Entrainant des douleurs

Traité par un analgésiques opioïdes faibles

Traité par un diurétique hypokaliémant

Prévenue par la surveillance des constantes à 8h, 14h et 20h

Risques liés au problème :

Surinfection

Risques liés au problème :

Septicémie

Risques liés au traitement :

Nausées
Douleurs abdominales
céphalées

Risques liés au problème :

douleur
surinfection

Risques liés au traitement :

risque hémorragique
douleurs
risques infectieux

Risques liés au traitement :

Nausées
Douleurs digestives
Vomissement

Risques liés au traitement :

Réaction allergique
Troubles digestifs
douleurs

Risques liés au traitement :

douleurs
asthénie

Risques liés au problème :

risque de thrombose veineuse profonde
altération de l’état cutanée
douleur

Risques liés au traitement :

Douleur
Asthénie

Risques liés au problème :

Embolie pulmonaire
thrombopénie

Risques liés au traitement :

risque hémorragique (méléna, hématurie, hématémèse et hémoptysie)
douleur au point de ponction
thrombopénie

Risques liés au problème :

Anxiété
Perte d’autonomie totale
Douleurs
fractures

Risques liés au traitement :

risque infectieux
douleurs

Risques liés au problème :

fatigue
baisse du moral

Risques liés au traitement :

Etourdissement
Nausées
Agitation
Anxiété

Risques liés au problème :

AVC
Infarctus du myocarde
Ischémie des membres inférieurs

Risques liés au traitement :

Hypokaliémie
Déshydratation
Hypotension orthostatique

Déficit en soins personnels (se laver, se vêtir et se dévêtir) lié à des troubles cognitifs et une mobilité réduite se manifestant par une incapacité partielle à se laver seule, se vêtir et se dévêtir seule

Elimination urinaire altéré lié à une mobilité réduite et des troubles cognitifs se manifestant par des fuites urinaires jour et nuit

Difficulté à la marche liée à son hospitalisation et ses troubles cognitifs entrainant une perte de la mobilité se manifestant par des chutes

L’anxiété liée une désorientation temporaux-spatial

à entrainant un trouble du sommeil se manifestant par plusieurs réveils nocturne

Projet de soin :

Problème médical

Prescription médical

buts

action

Résultats de l’évaluation

Transmissions/traçabilité

Abcès pulmonaire droit induit par des bactéries multi résistantes

mobilité réduite

risque thromboembolique

Plaie au niveau de la tête, la jambe gauche et l’avant bras droit

Douleurs

Tavanic 500mg

Invanz 1g

Drainage

Kiné

Lovenox 0.4

Réfection du pansement

Tramadol

Lasilix

Surveillance des constantes

Eliminer la bactérie

Evacué l’abcès

Mme M retrouve sa mobilité

Eviter la formation de Caillaux de sang

Bonne cicatrisation, prévenir l’infection

Evité que Mme M présente des douleurs

Réguler la tension

S’assurer que le traitement soit efficace

S’assurer que le traitement soit efficace et que Mme M ne présente aucune douleur

S’assurer que Mme M ne présente pas de douleurs, qu’il n’y est pas d’infection ou de risque hémorragique

Stimuler Mme M pour qu’elle récupère sa mobilité

S’assurer que Mme M n’est pas de douleur

Réalisation du pansement, s’assurer que Mme M ne ressente pas de douleurs et qu’il n’y est pas d’infection

Evaluation de la douleur

Prise des constantes, s’assurer que Mme M se sente bien

Arrêt du traitement ce soir

Drain arrêté ce jour

Difficulté à se mouvoir

Pas de signe de thrombose veineuse

Bonne cicatrisation

Douleur au bras gauche ce jour

Tension ce jour 133/42

Noter dans le logiciel du service

Note des constantes inscrite sur le logiciel du service

...

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