Démarche de soins en cabinet libéral

Démarche de soins de Monsieur PERICAUD

Analyse de situation

Monsieur P. âgé de 54 ans, né le 04/03/1966. C’est un enfant de la DDAS et évoque le fait d’avoir eu plusieurs familles d’accueil où il aurait été battu. IL est divorcé et a 1 fils à qui il ne parle plus. Il vit seul dans son appartement situé au rez-de-chaussée d’une résidence. Il évoque de son passé le fait d’avoir construit seul sa maison avec sa femme et a très mal vécu par la suite son divorce mais aussi le fait que la maison qu’il a entièrement construite ai été rasé. Il a par la suite vécu 2 ans dans sa voiture pour ensuite vivre dans son appartement actuel. Les divers éléments ont fait qu’il a sombré dans une dépendance alcoolique .

Il a travaillé dans les travaux sur la route. Il est allergique à la pénicillamine, au kiwi et au mercurochrome.

Monsieur P. pèse 62kg, il est autonome pour ses soins d’hygiène et l’élimination mais une incurie est présente chez le patient. Il est droitier et porte des lunettes. Il est alcoolo-tabagique. Il présente également des lombalgies.

Monsieur P. est sous tutelle et la gestion de ses finances est régie par cette dernière qui lui verse sur son compte chaque lundi la somme de 140 € qu’il dépense entre tabac et alcool en grande partie.

Il est pris en charge par le cabinet depuis le 22 octobre 2019 pour une distribution et surveillance de prise du traitement pour sevrage alcoolique chaque matin.

Le 16/09 il a été hospitalisé vers les urgences pour douleurs thoraciques et diffuses, il a été gardé en observation la nuit, est ressorti le lendemain après avoir eu un bilan sanguin qui ne montre pas d’anomalies notables. En conclusion un syndrome de sevrage dans un contexte d’éthylisme chronique avec insuffisance hépato cellulaire. Un doute subsiste sur une crise d’épilepsie à domicile (CPK 666 U/L).

Il est pris en charge à 100 % dans le cadre de ses troubles psychologiques et du sevrage alcoolique.

Antécédents chirurgicaux et médicaux

• Chirurgie épaule droite (broches)
• Hernie discale
• Infarctus du myocarde en 2011 avec pose de stents X3
• HTA
• Reflux gastro-œsophagien
• Éthylisme
• Tabagisme
• Dépression et troubles psychotiques

Traitements

• Acamprosate (Aotal) 333mg, 2 comprimés matin, midi et soir, pour le sevrage alcoolique en diminuant la dépendance à l’alcool
• Nalmefene (Selincro) 18mg, 1 comprimé le soir, utilisé pour réduire la dépendance alcoolique lors du sevrage
• Prégabaline 100mg, 1 gélule matin et soir, antiépileptique utilisé dans le traitement des troubles anxieux et des douleurs neuropathiques
• Diazépam (Valium) 5mg, 1 comprimé matin, midi, soir et nuit, anxiolytique (benzodiazépine) utilisé pour le délirium tremens dans le sevrage alcoolique et l’anxiété
• Oxazépam (Seresta) 50mg, ½ comprimé matin, midi, soir et 2 comprimés la nuit, anxiolytique (BZD) utilisé pour le délirium tremens et autres manifestations dans le sevrage alcoolique et l’anxiété
• Kardégic 75mg, 1 sachet le midi, anti agrégant plaquettaire utilisé pour éviter les récidives de maladies cardio-vasculaires provoquées par un caillot de sang dans les artères
• Rivaroxaban (Xarelto) 20mg, 1 comprimé le midi, anticoagulant utilisé pour fluidifier le sang et éviter le thrombus
• Nebivolol (Temerit) 5mg, 1 comprimé le matin, bétabloquant (vasodilatateur) pour traiter l’hypertension artérielle et réduire la fréquence cardiaque
• Ramipril 5mg/hydrochlorothiazide 12,5mg (Cotriatec), 1 comprimé le matin, anti hypertenseur (inhibiteur de l’enzyme de conversion et diurétique thiazidique=inhibe la réabsorption du sodium et du chlorure au niveau du tubule distal) pour l’HTA
• Pantoprazole (Eupantol) 40mg, 1 comprimés le soir, antisécrétoire gastrique (IPP)pour traiter les Ɛ du RGO
• Paracétamol 500mg/Poudre d’opium 25mg (Izalgi), 1 gélule matin, midi et soir, antalgique de palier 2
• Cétirizine 10mg, 1 comprimé le midi, antihistaminique, anti allergique utilisé dans le traitement de l’urticaire
• Zopiclone (Imovane) 7,5mg, 1 comprimé la nuit, hypnotique et sédatif (apparenté aux BZ) pour les insomnies
• Chlorure de potassium (Diffu K) 600mg, 1 gélule matin et soir, supplémentation potassique pour compenser la perte
• Macrogol, 1 sachet si besoin, laxatif osmotique (accroit le volume des liquides intestinaux) pour la constipation

A ce jour 22/10/20

Monsieur P. continue de consommer alcool et tabac. Il se plaint de lombalgies très régulièrement et son état psychologique reste fragile. Nous arrivons à dialoguer facilement et il reste à l’écoute de nos conseils.

Jugement clinique

1. Douleur chronique
2. Anxiété
3. Risque cardio-vasculaire et récidive infarctus liés à l’alcoolo-tabagisme actif et  l’HTA
4. Incurie
5. Risque de repli social
6. Risque de non observance du TTT
7. Risque de constipation lié aux TTT

Projet de soins

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