Démarche de soins

DEMARCHE DE SOINS EVALUATION 

Monsieur C.

Les données personnelles :

Ces données sont significatives car elle nous permettent dans un premier temps de connaître le profils du patient, sur un plan social, physique et psychologique.

• Sur le plan physique : il est important de connaître le plus d'informations possible sur le patient car cela nous aidera pour son évolution lors de son hospitalisation. L'évolution permettra de mettre en place des actions si les constantes ne sont pas dans les normes.
• Sur le plan social : les données nous permettent de connaître l'environnement du patient, de quelle manière il est entourée et par qui ce qui permettra à l'équipe soignante d'identifier des potentielles ressources ou d’identifier des facteurs négatifs qui pourrait éventuellement être néfaste pour la prise en soins du patient. Dans la situation actuelle nous savons que le patient est marié et vis à domicile avec son épouse et a 2 enfants, cela peut nous orienter sur son accompagnement et son devenir.
• Sur le plan psychologique : les données permettent de connaître le patient plus précisément, connaître les relations qu'il entretient avec son entourage, tout cela nous aide pour sa prise en charge psychologique, pour mieux analyser ses comportements et donc adapter sa posture professionnelle pour créer une alliance thérapeutique.

Les données médicales / histoire de la maladie :

Motif d'hospitalisation : altération de l’état général et fièvre depuis le 12 décembre 2021.

• Entrée dans le service médecine interne le 31/12/2021 pour la prise en charge d'une altération de l’état général depuis le 12/12/2021, elle est marquée par une anorexie, un amaigrissement, une asthénie et fièvre hectique.
• Des bilans infectieux en externe :

- 13/12/2021 → ECBU réalisé sur fièvre → NEGATIF

- 15/12/2021 → Test PCR Covid-19 → NEGATIF

- 16/12/2021 → Hémoculture → NEGATIF

• 17/12/2021 → 2 échographies abdo + Tomodensitométrie (probable angiome hépatique) + sérologie → POSITIVE à une hépatite aiguë A.
• 28/12/2021 → Angio TDM réalisé. ( AEG persistante) → pas d'anomalie
• 31/12/2021 → Admission en médecine interne à la demande de son médecin traitant.
• 01/01/2022 → ECBU + BU NEGATIF
• 03/01/2022 → Doppler → pas d'argument en faveur d'Horton
• 04/01/2022 → TEP scan → Fixation ganglionnaire rate + foie+ adénopathie
• 06/01/2022 → Biopsie ganglionnaire cou
• 07/01/2022 → Echographie Trans-Thoracique à 10h
• 07/01/2022 → Coloscopie courte à 14H30,
• 20/01/2022 → Diagnostic lymphome de hodgkin
• 20/01/2022 → Pose de sonde naseaux gastrique

A ce jour,  Monsieur C. est toujours hospitalisé dans le service médecine interne (24/01/2022)

Quelles sont les ressources de Mr C.

Ressources matérielles :

• Sonnette,
• Chaise roulante pour douche

Ressources psychologique :

• Son entourage, Traitements Antidépressif
•  L'équipe pluridisciplinaire (Médecin, interne, psychologue, diététicien, ASH, aide soignant, infirmier)

Traitements durant l'hospitalisation :

Per os :

Injectable :

...