Analyse de pratique EHPAD

Promotion 2015-2018

Analyse de pratique

1. Description de la situation avec la méthode QQOQCP

  Mon lieu de stage se déroule dans une EHPAD (établissement hébergeant les personnes âgées dépendantes).

 Ma prise de poste en tant qu’étudiante  infirmière démarre  à 8 heures et nous sommes a la 4eme semaines de mon stage. Je suis en charge d’une aile de l’EHPAD ou se trouve 14 résidents. Je prépare mes traitements pour le tour du matin qui sont la plupart en écrasé.

  Il est 8h30 quand je me dirige vers le couloir pour aller faire la distribution des médicaments.

Deux résidents de cette aile porte le même nom sans lien familiale, je marque bien sur mes pots Monsieur G et Madame G. Je pars confiante administrer les médicaments que j’avais au préalable écrasé et mélanger a de la crème protéiné. Je me rend tout de suite compte que j’ai fait une erreur lorsque je rentre dans la chambre de Mme G. et que je voie marquer sur le pot Mr G.  j’ai donné le traitement de Mme G. à Mr G.

Je me rend tout de suite au poste de soins, pour expliquer la situation à l’infirmière.  

Nous avons vérifié la prescription de Madame G.  Les traitements était constituée de deux ixprim (antalgique) et d’un Inexium (antisécrétoire gastrique). Nous remarquons que les traitements donnés sont des traitements à effets indésirables légers, qu’il n’y donc pas de grosses mises en danger pour la patiente mais qu’il faut par la suite faire une surveillance de Mr G.

Je reprépare les comprimés destinés à madame G.  qu’elle n’avaient pas eus. Je réajuste le traitement de Monsieur G en retirant l’antalgique prescrit (doliprane). Et cette fois ci nous nous sommes assurées de la concordance entre les prescriptions médicales et l’identité des patientes.

  L’infirmière m’a donné l’autorisation de re distribuer seule les traitements.

1. Expression des émotions, étonnements, et questionnement.

  Lorsque je me suis rendue compte de mon erreur j’ai eu un sentiment de panique, de peur en moi. Une peur que le traitement donné à la mauvaise patiente ait un impact sur sa santé ou des conséquences assez graves. Mais aussi une peur que cela ait un impact sur la notation de mon stage.

 Quand je me suis retrouvé seul face a face avec l’infirmière j’ai douté plusieurs secondes avant de lui annoncer mon erreur, elle a réagis avec bienveillance, elle ne m’a pas humilié ou rabaisser. Elle m’a fait comprendre qu’il ne fallait pas que je remettre en doute mes compétences et que les erreurs arrivent souvent mais qu’il faut le dire pour éviter toute complications aussi bien pour soit que pour le patient.

L’erreur commise de médicaments m’a bouleversée, car je ne pensais pas que je la ferais après 4 semaines mais l’infirmière ma redonné confiance en moi et j’ai su gérer la situation.

III & IV.  Identification des écarts & hypothèses sur la cause des écarts.

En voulant faire preuve d’initiative et d’autonomie, j’ai donné le mauvais traitements a Mr G.

Cet écart est arrivé car je n’ai pas bien vérifié les identifications des patients.

J’aurais du vérifié la civilité des résidents, car je savais qu’il portais le même noms.

Peut être le fait que cela faisait 4 semaines que je distribuais les traitements, une forme de routine et un moments d’inattention m’a peut-être fais commettre cette erreur. Il faut rester constamment dans la vigilance et ne pas négliger la vérification. Il y aurait pu avoir de lourdes conséquences si les traitements administré avait été différents.

Le contenant des traitements (petit pots), l’identité du patient marqué au marqueurs ainsi que les traitements déconditionnés et écrasé peut être source d’erreur car une fois que le les traitements sont dans le pots mélange a une crème nous ne pouvons plus vérifié la contenance donc l’identité est primordiale.

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