Analyse d'une situation de soins

Institut de Formation en Soins Infirmiers

De la Blancarde

Promotion IDE 2018-2021

Année scolaire 2018-2019

MALTAGLAITI Alexandra

ANALYSE DE SITUATION CLINIQUE

        Formateur référent pédagogique : Madame ROTA

Date : 06/12/2018

Semestre n°1

SOMMAIRE :

I. Présentation de l’établissement.

II. Présentation Bio-Psycho-Sociale du patient pris en soins.

III. Antécédents du patient.

IV. Histoire de la maladie.

V. Résumé d'hospitalisation.

VI. Traitement du patient.

VII. Identification des problèmes du patient.

I. Présentation de l’établissement

J’ai réalisé le premier stage de semestre 1, au sein du pôle gérontologique Saint Maur se situant dans le 13ème arrondissement de Marseille, il est à but non lucratif. Il fait partie du COS (centre d’orientation social) une association fondée en 1944 par l’abbé Alexandre Glasberg. Il s’ouvre à l’extérieur en accueillant, en son parc, de nombreuses activités locales dont les vide-greniers du quartier de la Rose. Les résidents bénéficient, au sein de chaque bâtiment, d’activités et d’interventions de plusieurs associations dont les Amis de Saint Maur, les Blouses Roses, les élèves des écoles Lacordaire et Sévigné, les enfants des centres aérés alentours…).

 Cet établissement se divise en trois sections :

-Une maison de de retraite « La Source » pour des personnes plus ou moins dépendantes

-Un secteur fermée Alzheimer, « Le Cèdre », pour les personnes atteintes de cette maladie mais également de troubles associés.

- Une autre maison de retraite « Le Garlaban » pour des personnes très dépendantes

En tous 175 résidents sont répartis dans ce pôle (respectivement 82, 25 et 68) et ont toutes une chambre individuelle. Chacune des chambres est personnalisable (par le patient et la famille) et dispose d’un lit médicalisé, d’une table de chevet, de plusieurs prises, d’une armoire, de chaises, d’un système d’appel d’aide, mais également d’une salle de bain adapté avec lavabo, toilettes, chauffages.

Concernant l'équipement collectif, l'établissement dispose d'un salon avec télévision, d'un salon de coiffure et d'esthétique, d'un jardin ainsi qu'une terrasse, d'une salle de restauration et cela dans les trois parties du pôle.

L'équipe pluridisciplinaire est la suivante :

A la tête des bâtiments du « Garlaban » et du « Cèdre » une cadre (différente que celle du 3ème bâtiment), de deux médecins, d’une infirmière coordinatrice, de deux psychologues, d’une psychomotricienne. S’ensuit, plusieurs infirmières, aides-soignantes, agents de services hospitalier, d’auxiliaire de vie, animateurs S’ajoute à tout cela des intervenants extérieurs se présentant selon les besoins des résidents (médecins généralistes, podologues, kinésithérapeutes, coiffeurs etc…)

Le personnel soignant fait, selon leur emploi du temps, des journées de 12h, 7h (avec une pause d’une heure pour déjeuner).

Le matériel pour la prise en soin des résidents comprend : des chaises percées pour les toilettes, de lève personnes, d’un système de présence dans les chambres, de fauteuils roulants, chariots douches…. Pour ce qui est de la prise en charges de l’administratif le personnel a, à sa disposition des ordinateurs contenant le logiciel Osiris qui peut concentrer les informations de tous les résidents. Mais persiste des dossiers sous format papier.

Pour ce qui est de la certification de l’établissement il est sous la version de 2014 et la visite de l’ARS est en cours durant le stage.

II. Présentation Bio-Psycho-Sociale du patient pris en soins :

Monsieur D est né le 20 septembre 1933 (85 ans) à Tocco da casauria en Italie

Vécu à Aubagne avec sa femme dans un appartement en rez-de-chaussée. Marié il a eu 2 enfants (une fille et un garçon) et a été chauffeur privée.

Etant au pôle gérontologique et ce depuis le 12/07/2011 (il y a un peu plus de 7ans) à Saint Maur qui est un établissement associatif il est pris en charge à 100% et fut intégré pour une démence de type Alzheimer et à un GIR de 3.

Mr D fait 1m75, il a les cheveux blancs et est presque chauve. Il a des yeux verts et à une corpulence normale avec un IMC est de 22.2 kg/m² mais un ventre quelque peu proéminant. C’est un homme qui a très souvent le sourire, joyeux de vivre, dragueur et blagueur. Il est catholique peu pratiquant (il va quelquefois à la messe le dimanche).

Il aime la lecture (conter), la musique, la danse et regarder la TV mais que le soir, jouer au loto et participer aux activités proposées par la structure.

Il a pour habitude de petit déjeuner, déjeuner et diner dans la selle de restauration. Il marche pour se dégourdir les jambes dans la structure. Discute avec les résidentes avec qui il a des affinités.

Ce Monsieur est autonome pour se nourrir, il prend ses médicaments sans difficultés. Pour ce qui est de la toilette il peut faire presque tous tout seul cependant la présence d’une personne est indispensable car il s’il n’est pas stimuler il ne fait pas les choses et a du mal à reconnaitre sa droite et sa gauche ou encore il ne remarque pas qu’il met ses vêtements à l’envers.

III. Antécédents du patient

Crise de goutte (La goutte est une maladie inflammatoire extrêmement douloureuse de l’articulation. Elle est due à un taux d’acide urique dans le sang trop élevé, qui forme des cristaux dans l’articulation et les tissus mous à partir d’une certaine concentration (60mg/l (360 µmol/l), à l’origine d’une réaction inflammatoire dans l’articulation et dans les tissus entourant l’articulation)

Diabète de type 2 Non insulinodépendant = l’hyperglycémie est dû

• Soit le pancréas fabrique toujours de l’insuline mais pas assez, par rapport à la glycémie : c’est l’insulinopénie ;
• Soit cette insuline agit mal, on parle alors d’insulinorésistance.

L'insuline ne peut plus réguler la glycémie et cette résistance épuise progressivement le pancréas qui finit par ne plus assurer une production suffisante d'insuline.

Une démence de type Alzheimer est maladie neurodégénérative qui se caractérise par des troubles de la mémoire, des troubles des fonctions d’exécution et des problèmes d’orientation dans le temps et l’espace.

IV. Histoire de la maladie :

Monsieur D qui fut admis le 12/07/2011 provenait de la maison de retraite de « l’Hermitage » à Aubagne ou il était présent depuis deux ans pour le rapprocher de sa famille et pour une nécessité de placement dans une unité particulière. En effet son entrée avait été décidée en raison de trouble du comportement à type d’agressivité vis-à-vis de son épouse. Puis sont apparu des troubles du comportement à type de déambulation pathologique et de fugue ce qui empêchant son maintien dans un secteur ouvert. C’est pourquoi il est entré au Cèdre un secteur fermé.

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