PROJET DE SOIN PREMIERE ANNEE

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Par Stéphane Plante • 20 Janvier 2019 • Dissertation • 1 851 Mots (8 Pages) • 592 Vues

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Présentation de la personne

1.1.Identité du patient :

Madame M est âgée de 31 ans, elle est née le 11/09/1986. Elle est de nationalité Française.

Elle est admise en Médecine interne le 24 Mai 2018.

Motif d’hospitalisation :

Patiente drépanocytaire hospitalisée pour syndrome thoracique aigu non grave.

1.2.Présentation physique :

Madame M est une jeune femme de peau noire, les yeux marrons, les cheveux courts et noirs. Il mesure 1 mètre 59 et pèse 58,50 kg. Son indice de masse corporelle est de 23.1, elle est de corpulence normale. Elle porte ses vêtements personnels.

1.3.Présentation sociale :

Madame M vit seule dans un appartement à Saint-Denis avec ascenseur au 6ème étages.

Elle est célibataire et a une fille âgée de 5 ans. Elle est actuellement au chômage.

Sa personne de confiance est une amie.

Elle bénéficie de la sécurité sociale et d’une mutuelle.

Elle reçoit régulièrement la visite de sa famille et de ses amis.

1.4.Présentation psychologique :

Madame M est une patiente calme et souriante, elle est coopérative dans les soins. Elle aime bien communiquer, elle a des propos cohérents et compréhensible.

1.5 Habitudes de vie :

Madame M est autonome dans les actes de la vie quotidienne et dans la marche.

Elle est de religion musulmane.

Elle a un régime alimentaire normal. Elle ne mange pas de porc du fait de sa religion.

Au petit déjeuner elle prend du chocolat au lait, du pain, du beurre et de la confiture. Présentation sur le plan pathologique : situation clinique

2.1.Histoire de la maladie :

A noter dernier HDJ au CHSD en février 2018.

A noter qu’elle est sous Amoxicilline 1g, 2 fois par jours depuis 6 jours en automédication pour une angine.

Contexte d’angoisse car hier soir s’est faite licenciée de son travail en raison de sa maladie selon la patiente. Pas d’autre facteur déclenchant retrouvé.

Apparition progressive le soir du 23/05 d’une douleur basithoracique gauche et du membre inférieur doit à type de striction. A pris du un Dafalgan codéine à 5h30 mais peu soulagée.

Elle se rend aux urgences le 24/05 à 9h40.

Cliniquement :

Pouls : 93 bpm ; TA : 140/80 ; T° : 36,9 ; Saturation : 96% en air ambiant ; EVA : 10

Eupnéique en air ambiant, bonne hémodynamique, douleur basithoracique gauche avec mouvement symétrique clair.

Titration morphine 18mg puis installation PCA bolus 2mg. L’EVA diminue à 5/10

ECG : RSR sans repolarisation

Bio : anémie 7.7 g/dl (8 de base) ; DDim 1400 ; Gaz du sang : pH 7.42 ; pO2 : 75 mmHg ; pCO2 : 46 mmHg ; bicarbonates 29 (idem gaz du sang de base 02/2018). Troponine négative.

2.2.Antécédant :

Antécédents médicaux :

Syndrome drépanocytaire majeur SS
Hémoglobine de base à 8g/dl
Embolie pulmonaire gauche en 2005 traitée pendant 6 mois (pilule oestroprogestative)
Syndrome thoracique aigu en 2008
Pleuro-pneumopathie d’évolution favorable sous antibiotique probabiliste ayant nécessité un séjour en réanimation en 2008.
Bradycardie sinusale ancienne déjà explorée
EFR en février 2018 : volumes mobilisables discrètement abaissés et obstruction bronchique distale.
Dernier Hdj 02/2018

Antécédents chirurgicaux :

Cholécystectomie en 2004
Condylome vulvaire traité en 2007

Antécédents familiaux :

2 frères drépanocytaires

2.3.Traitements :

Nom / DCI	Classe et/ou famille	Posologie / voie d’administration	Indication	Effets indésirables
ENOXAPARINE / LOVENOX 4000 UI/0.4 ml	Anticoagulant injectable	Injection de 4000 UI anti-Xa/0.4 ml à 22h	Ce médicament est un anticoagulant de la famille des héparines. Il empêche la formation ou l'extension des caillots dans les vaisseaux sanguins.	Des hématomes (bleus) peuvent apparaître au point d'injection. Ils disparaîtront spontanément. Hémorragies de gravité variable. Baisse des plaquettes sanguines.
CEFTRIAXONE / ROCEPHINE 1g	Antibiotique	1g ceftriaxone dans une poche de 100 ml de sodium chlorure	Ce médicament est utilisé dans le traitement des infections des poumon. Il est également utilisé dans le traitement des poussés de bronchite chronique et de certaines infections sexuellement transmissibles.	Douleur au point d’injection Diarrhée, nausées, vomissement, inflammatoire de la bouche. Plus rarement : Maux de tête, vertiges, épuration cutanée, choc anaphylactique, calculs dans la vésicale biliaire ou dans les voies biliaires, altération du fonctionnement du reins, anomalie de la numération formule sanguine.
ACIDE FOLIQUE / SPECIAFOLDINE 5 mg	Anti anémique	1 comprimé le matin	Ce médicament contient de l'acide folique (vitamine B9), indispensable au métabolisme. Il est utilisé dans le traitement de l’anémie microcytaire par carence en acide folique.	Troubles digestifs. Très rarement : réaction allergique cutanée.
PARACETAMOL/DOLIPRANE 500 mg	Antalgique et apyrétique	1000 mg si besoin, par voie orale, si douleur ou fièvre	Ce médicament est utilisé pour faire baisser la fièvre et dans le traitement des affections douloureuses.	Réaction allergique cutanée.
NEFOPAM / ACUPAN 20 mg/2 ml	Antalgique	20 mg dans une poche de 100 ml de sodium chlorure si EVA<5	Ce médicament est un antalgique de la famille des opiacés. Il combat la douleur en agissant directement sur la perception de la douleur par le cerveau.	Très fréquents : nausées, sueur, somnolence, vomissements. Occasionnellement : vertiges, palpitations, bouche sèche, rétention urinaire, irritabilité, hallucinations, convulsions, malaise, réaction allergique.
ROVAMICINE 3 M UI	Antibiotique	1 comprimé matin, midi et soir	Ce médicament est utilisé dans le traitement de diverses maladies infectieuses notamment celles des poumons, des bronches.	Nausées, vomissement, diarrhée. Ulcère, démangeaisons. Réaction cutanée toxique, fourmillement des extrémités.
HYDROXYZINE/ ATARAX 25 mg	Anxiolytique et antiallergique	1 comprimé si besoin, intervalle entre deux prises : 4h	Ce médicament est utilisé dans le traitement de l’anxiété légère, comme tranquillisant dans les heures qui précèdent une asthénie générale.	Constipation, troubles de m’accommodation, bouche sèche, rétention des urines. Somnolence, tremblement, vertiges. Confusion des idées, excitation, hallucinations, désorientation, insomnie. Tachycardie, baisse de la tension.
SULFATE DE MORPHINE 500 mg	Antalgique	PCA Dose : 2 mg Période réfractaire : 7 min Dose max : 24 mg/4h Bolus : 3 par heure	La morphine est un antalgique puissant qui combat la douleur en agissant directement sur le cerveau. Il est utilisé dans le traitement des douleurs rebelles.	Somnolence, nausées, vomissement, constipation. Troubles du sommeil, ralentissement respiratoire, difficulté à uriner, hypertension intracrânienne. Syndrome de sevrage.
HYDROXYCARBAMIDE / HYDREA 500 mg	Chimiothérapie anticancéreuse	1 comprimé matin et soir	Ce médicament est utilisé dans le traitement de certaines maladies rares thrombocytémie essentielle notamment la drépanocytose. Il agit essentiellement sur la synthèse des cellules du sang.	Baisse des globules rouges, des blancs et des plaquettes. Nausées, vomissements. Inflammation des muqueuses buccales (stomatite). Perte de cheveux.

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