Démarche de soins

Présentation du Service : 

 Etablissement  et un centre  Hospitalier Situé dans l’Ardèche

Identification du service  il est au deuxième étage c’est un service de médecine disposant de 20 lits de court séjour gériatrique et de 8 lits médecine polyvalente. Sectoriser en deux partie (secteur un et secteur deux).

A ce jour nous avons  28   patients dans le service .Nbre de sortie( s) ce jour :……. Nbre entrée (s) ce jour .

A ce jour le personnel présent dans le service se compose de :

Equipe médicale :

              Chef de service

              Praticiens hospitalier

              Assistants

              Externes

              Internes

Equipe soignante :

1Cadre de santé

2IDE (dont 2 éléves)

3 AS ( dont 2 éléves)

2 ASH

   IDE de nuit

   AS  de nuit

Outil de collaboration IDE /AS

Relève orale et écrite

2 relèves /jour 1 le matin avec l’équipe de nuit  et 1 apres –midi avec l’équipe soignante et les médecins.

Dans l’infirmerie, nous avons les classeurs de protocoles et procédure ,2 planifications murales ou nous retrouvons les informations utiles pour chaque patients.

Le dossier patient est unique à tous les services et à tous les professionnels. Chacun des professionnels peut consulter le dossier d’un patient et y inscrire l’évolution ou les changements de traitement ou de comportement par l’intermédiaire de cible .le dossier est manuscrit.

Recueil de données :

Présentation, culturelle, familiale et habitude de vie :

Mme M née le 26/08/1934 (83 Ans) , marié, na pas d’enfant , vit en EHPAD en Ardèche.

A désigné son mari comme sa personne de confiance à son entrée a l’hôpital.

La seule personne qui vient la voir est son mari mais ils sont séparé mais pas divorcé. (Peu de visite)

Présentation physique :

Elle pèse 52.400 kg pour 1,58 cm IMC=20.99 kg/m2 elle a un IMC normal (18.5

Elle a les cheveux courts , de couleur blanc, ses yeux sont bleu , elle est assez souriante, mais dans la demande .

Aujourd’hui elle est vêtu d’une chemise d’hôpital

Présentation psychologique :   

Mme M communique assez facilement avec l’ensemble du personnel soignant .Semble souhaitait se rétablir rapidement afin de retourner dans l’EHPAD d’où elle arrive.

Malgré le faite quelle s’exprime facilement par moment elle a des confusions dans ce quelle peu dire et semble confuse.

Prise en charge : 

Elle est sous le régime général (S.S+Mutuelle)  

Date et motif de  l’hospitalisation :

Entrée le 20 Novembre 2017 pour Décompensation  oedémato ascitique et EP

Antécédents médicaux :

PTH G, Cardiopathie, Dépression, DTA, Chute + TC (contexte alcoolisation) ,ATCD Phlébite.

Tumeur ovarienne d »couverte avec métastases

Allergie :

Carcinose généralisée avec ascite importante, épanchement pleural de grande abondance, poumon G  blanc et embolie pulmonaire D proximale.

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