Démarche clinique

[pic 1]       LA DEMARCHE CLINIQUEUE 3.1

1. Présentation du patient : Mr Ambroisie

• Mme Ambroisie, âgé de 46 ans à ce jour.
• Victime d’un accident de moto ce jour à 7H45- arrivée à 8H15 avec le SMUR
• Il a perdu le contrôle de son véhicule en se rendant au travail et a heurté un arbre.
• Il a un traumatisme abdominal fermé
• Sa femme est présente dans le service.

1. Antécédents récents

• Au niveau psychologique :

Suivi par un psychologue pour son état de santé mental à la suite de sa séparation.

• Au niveau social :

Isolement social et apparence négligée.

• Au niveau physiologique :

Perte de poids environ 5kg, avec perte d’appétit, une grande fatigue et tristesse.

1. Bilan lésionnel clinique et traitement à ce jour[pic 2]

• Plaies de dermabrasion cuisse G et les 2 bras[pic 3]
• Ecchymoses de la paroi abdominale
• Douleur située dans l’hypochondre G
• Après rx du thorax : fractures côtes flottantes G
• Abdomen souple
• GLASGOW :15
• EVA :7
• SAO2 : 95%
• TA : 120/90
• Pouls :71
• FR : 16mvts/mn
• Après échographie abdominale : pas d’épanchement abdominal

• Bilan sanguin :  

• Dans la numération formule plaquettes

• Anémie-le taux d’Hb :9g/100mL qui nous fait penser à un saignement = hémorragie ?[pic 4][pic 5]
• Thrombopénie : 128/mm3 en faveur d’une hémorragie, d’un saignement
• Lymphopénie :14,3%
• Fibrine augmentée : 4,01 = hémorragie ?
• Bilan hépatique perturbé : SGOT 61UI, SGPT 50UI, GGT 420UI, PAL 200 UI
• Hypocalcémie : 1,85 mmol/l
• Baisse des protéines totales : 51g/l : et de l’albumine : 28g/l
• CRP augmentée :31,5mg/l
• Baisse de la clairance de la créatinine : 72,74ml/mn = atteinte rénale ?
• Après scanner : hématome de la rate, sous capsulaire de stade 3
• Pas d’autres organes atteints

1. Mise en place de

• Surveillance toutes les 30min : TA, Pouls, FR, SAO2, EVA, GLASGOW-
• Jeun et lit strict (si opération nécessaire)
• Solution glucosée à 5% 2,5l/24H pour la prévention de la déshydratation intra et extracellulaires, apport calorique glucidique, véhicule pour apport thérapeutique préopératoire, …

1. Analyse par rapport aux besoins perturbés, aux problèmes de santé

Les problèmes de santé réels et potentiels

Réels : Traumatisme splénique : traumatisme de la région de l’hypochondre gauche, c’est un traumatisme abdominal fermé fréquent dans les accidents de la voie publique, environ 20% de mortalité lié aux lésions elles-mêmes et aux lésions associées, et c’est la 1ere cause hémorragique chez les patients polytraumatisé. D’après le scanner Mr Ambroisie a un hématome sous capsulaire de stade III. (Voir ci-dessous classification de MOORE)

Classification des traumatismes spléniques selon Moore (AAST)

Potentiels : Rupture et Hémorragie : d’où l’hospitalisation mise en place après la sortie des urgences.

Surveillance de son état psychologique à la vue de son agitation. Peut entrainer des complications en voulant se lever (lit strict)

Prend-t-il un traitement médicamenteux ? possible dépression ?

Vigilance à l’administration des médicaments +++ (fonction hépatique jouant un rôle dans la métabolisme et l’élimination du médicament. Bilan hépatique perturbé.)

Surveillance de sepsis possible. (Surveillance de la souplesse de l’abdomen, des douleurs, …)

1. Devenir

A ce jour, Mr AMBROISIE est stable hémodynamiquement, il est agité après le passage du médecin et malgré les tentatives de sa femme de le rassurer, grande anxiété et désorientation.

• RECHERCHE

 SUR L’ANALYSE D’UN BILAN SANGUIN

1. Numération Formule Sanguine

¤ Hématies

4,5 – 5,5 millions / mm3

La polyglobulie survient lors des maladies de Vasquez, ou lors d’une hypoxie. L’anémie est la suite directe d’une hémorragie, une carence alimentaire, une maladie auto-immune, un cancer, lors d’un cas de SIDA…

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