Démarche de soins

FLC

FONDATION LEONIE CHAPTAL

Etablissement reconnu d'utilité publique

Directrice: Michèle Foinant

DEMARCHE DE SOINS

Stage 3

09/10/2017-15/12/17

        Seda Nur KARABAS

Promo 2016/2019

Renseignements généraux

Mr H. est né le 31 Janvier 1954 est donc âgée de 63 ans. Il mesure 1m70 pour 100kg avec un IMC de 34.8, avec donc une obésité modérée. Monsieur H. a fumer pendant 20 ans 1 paquet par jour puis a arrêter de fumer entre 30 et 40, au jour d’aujourd’hui Monsieur H. fume. Il est admis en service de médecine le 12 Novembre 2017 pour nécrose au niveau de son deuxième orteil du pied gauche.

Situation familiale

Monsieur H. est marié et a 3 enfants. Il vit à Fontenay en Parisis dans un appartement au premier étage sans ascenseur avec sa femme. Actuellement, il occupe une chambre individuelle au sein de notre service au premier étage de l’établissement.

Situation sociale

Au cours de sa jeunesse, Monsieur H. à travailler en tant que chauffeur de bus chez RATP. Il a une CMU à 100%. Monsieur H. est retraité.

Antécédents

-> Médicaux

        - Asthme

        - HTA

        - DNID

Monsieur H. a aucun antécédents chirurgicaux.

Histoire de la maladie avant l'admission

Monsieur H. a s’est déjà rendu au sein de l’établissement pour une fibroscopie gastrique. Cependant, il nous explique que la plaie dans son orteil a apparu il y a 15 jours avant son hospitalisation mais il ne sais pas comment. Il a été vu une semaine avant son hospitalisation aux urgences, il a été mis sous antibiotique avec une hospitalisation qui a été planifier pour le 12 Novembre 2017. Il entre dans le service a cette date-là, en bénéficiant d’un ECG et des examens biologiques.

Evolution de la personne depuis son admission et analyse de la situation

Le 13 Novembre, en vue de ses résultats d’examen biologiques, l’antibiotique est arrêté. Cependant son taux de CRP est à 27mg/l et bénéficie d’une radiographie où l’on observe aucune lésion osseuse. L’avis d’un chirurgien est ainsi demandé.

La protéine C réactive (notée CRP) est une protéine qui apparaît dans le sang en cas d'inflammation dans l'organisme. Le taux sanguin de CRP augmente rapidement en quelques heures après le début de l'inflammation et fluctue en conséquence par rapport à l'évolution de l'inflammation.

Le chirurgien met le diagnostique d’une AOMI stade 4 avec nécrose séché au deuxième orteil. Il note que le pouls fémoral est présent, il débute une prescription pour un pansement à renouveler tous les deux jours sans utiliser du gras et une séparation des deux orteils. Un angioscanner est aussi demandé de sa part.

L’artériopathie obstructive des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente en chirurgie vasculaire, spécialité qui traite les maladies des artères et des veines. C'est une maladie des artères des membres inférieurs liée à l’athérome qui va les obstruer.

Un angioscanner est une technique d’imagerie médicale qui utilise les rayons X, se réalisant avec ou sans produit de contraste et qui est recommander surtout en cas de pathologies vasculaires, ce dernier permettra de visualiser les vaisseaux sanguins.

Entre temps, Monsieur H. réclame a plusieurs reprises des somnifères, il nous exprime une difficulté à s’endormir qui entraine de la fatigue pendant la journée. Un somnifère lui a été prescrit à partir du 15 Novembre.

Le 16 novembre, un échodoppler a été réaliser qui a diagnostiquer une artériopathie bilatérale prédominant à droite avec occlusion fémorale superficielle ainsi qu’une artériopathie distale.

A partir du 20 novembre, Monsieur H. est en déséquilibre par rapport a sa tension artérielle et son diabète. Un antihypertenseur a été rajouter à sa prescription à partir de ce jour. Le déséquilibre de son diabète est peut être due à l’arrêt de la Metformine qui est un antidiabétique oral qu’il prenait mais qu’il a arrêté pour pouvoir faire son scanner.

En effet l'accumulation de metformine dans l'organisme entraîne une augmentation de la production d'acide lactique. Pratiquement, on ne rencontre cette accumulation de metformine qu'en présence d'une insuffisance rénale. Les produits de contraste iodé peuvent provoquer des perturbations transitoires de la fonction rénale. Un état de déshydratation ou certaines associations médicamenteuses comprenant un diurétique, des AINS ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion sont aussi des facteurs de risque. Il est donc d'usage de stopper temporairement la metformine.

Le 21 novembre le chirurgien repasse pour évaluer le lit d’aval jambier en vue de son TDM, mais ce dernier reste insuffisant. Il demande la réalisation d’une artériographie.

En effet, l'analyse du signal Doppler est complétée par une quantification de la valeur fonctionnelle du lit d'aval jambier :

L'évaluation du lit d'aval jambier consiste à comparer le signal Doppler continu au niveau de l'artère poplitée et celui recueilli au niveau des 3 artères jambières. (Tibiale antérieur, péronière, tibiale postérieur) La somme des points obtenus au niveau des 3 artères jambières constitue le score du lit d'aval jambier qui traduit sa valeur fonctionnelle.

Le 22 novembre se plaint de douleurs, l’administration d’antalgique est effectuée. Il est demandé au patient de demander de l’aide pour ses mobilisations ainsi que de diminuer ses déplacements mais il ne participe pas trop aux conseils donnés par l’équipe soignante.

Pendant la nuit du 25 décembre Monsieur H. chute dans sa chambre en voulant se rendre à la toilette.

Le chirurgien demande le transfert de Monsieur H. à l’hôpital de Bichat le 23 novembre, il sera transférer dimanche 26 octobre. Le transfert se fait en vue d’une artério pontage.

Sa prescription est constituée de :

        - TOPALGIC en cas de douleurs à 15h et 23h (antalgique)

        - FLUDEX 1 matin (antihypertenseur)

        - NOVORAPID avec un protocole en fonction de sa glycémie

        - LANTUS 16UI le matin

        - JANUVIA 1 le matin (antidiabétique)

        - DAONIL 1 le matin et 1 le soir (antidiabétique)

        - RAMIPRIL 1 à 18h (antihypertenseur)

        - ATARAX au coucher

        - GARBAPENTINE 1 le matin 1 le soir (antiépileptique)

        - BISOCE 1,25mg 1 à 18h

...