Analyse de pratique négociation

DUPUY Julie

Promo : 2014-2017

Formateur référent : Marion DE SEVIN

ANALYSE DE PRATIQUE PROFESSIONNELLE : LA NEGOCIATION

   La situation que j’ai choisie en tant que support à mon analyse de pratique professionnelle s’est déroulée dans le service de chirurgie orthopédique septique d’un hôpital de la région parisienne, lors de mon premier stage du semestre trois. Cette analyse de pratique évoquera une situation de négociation avec une patiente.  Nous verrons successivement la description de cette situation de soin, son argumentation puis son analyse.

   Mme L est une patiente âgée de 41 ans, entrée dans le service 2 semaines auparavant. Son IMC s'élève à 26,8, elle est calme, souriante, avec un contact facile. Elle bénéficie de la sécurité sociale et d'une mutuelle, sa personne de confiance est son mari. Elle vit avec ce dernier et sa fille de sept ans qui lui rendent visite régulièrement. Elle est directrice financière et son mari ingénieur. Elle est originaire de Moscou et vit en France depuis vingt ans, elle parle parfaitement le français ; il n'y a aucune barrière de la langue avec cette patiente. Elle est hospitalisée en service de chirurgie septique pour une suite de prise en charge d'une fracture du pilon tibial droit avec perte de substance. Elle avait précédemment été prise en charge en urgence pour cette fracture dans un autre hôpital parisien, suite à un accident de la voie publique en août 2015. Cependant, 3 semaines après sa première intervention, elle a présenté une nécrose cicatricielle sous son plâtre et a dû être hospitalisée en service septique. C'est une patiente "habituée" aux hospitalisations avec un certain nombre d'interventions chirurgicales : césarienne (2008), hernie abdominale (2009), hernie discale (2014), et ablation des ovaires (2014). Elle est également touchée par l'hypothyroïdie et suit un donc traitement adapté.

Ce jour là, Mme L était descendue au bloc pour un lambeau dans l'après-midi et en est remontée 23h, équipée de lunettes à oxygène et avec une mise en place des barrières du lit prescrites pour la nuit. Environ une heure après son retour de bloc, vers minuit, Mme L sonne. Je viens donc rapidement la voir dans sa chambre et lui demande si quelque chose ne va pas. Elle me dit qu'elle souhaite que je lui enlève ses lunettes à oxygène et les barrières. Je lui demande alors pourquoi puis elle me répond que les lunettes la gênent, qu'elle a peur de s'étrangler avec en dormant et que les barrières lui donnent l'impression d'être en prison. Je lui réponds alors que ce n'est prescrit que pour cette nuit là et qu'il n'y a pas de risque avec les lunettes à oxygène car elles ne sont pas serrées.

Mais Mme L n'est pas convaincue par ma réponse et veut toujours tout retirer. Je lui explique alors l'intérêt de l'oxygénothérapie : elle avait reçu une dose importante de morphine après l'intervention car elle était très algique, je lui ai expliqué que le risque immédiat de la morphine est la dyspnée et qu'elle a ainsi besoin d'un apport d'oxygène en prévention. De plus, je lui ai dit que les effets résiduels des anesthésiants et des analgésiques entrainent un syndrome d'hypoventilation. Puis je rajoute que c'est une prescription médicale, que je dois la respecter car c'est ma responsabilité et celle de l'infirmière qui sont en jeu s'il y a un problème. Elle me dit alors "sinon je les enlève une fois que vous êtes parties, comme ça ce ne sera pas de votre faute! En plus je n'ai jamais eu de lunettes à oxygène après mes autres opérations. Là, je sais que je respire très bien sans en plus. Et c'est pareil pour les barrières,  je n’en ai jamais eu.". Je lui réponds que ça ne va pas être possible et me souviens que ses précédents bilans sanguins avaient tous montré une anémie avec un taux d'hémoglobine variant de 8 à 9, ce qui l'avait inquiétée. Je rajoute donc qu'une hypoxie due à une hypo volémie suite à l'intervention est possible, car elle avait beaucoup saigné d'après le chirurgien. L'hémoglobine transportant l'oxygène dans le corps et en étant déjà anémiée depuis plusieurs jours, j'argumente encore sur l'utilité de l'oxygénothérapie.

Elle semble plus convaincue et me dit alors qu'elle va essayer de faire avec, puis me demande encore si elle est vraiment obligée de garder les barrières qui la dérangent beaucoup selon elle. Je lui explique que les barrières servent à limiter les risques de traumatisme en cas de chute durant la nuit, car même si elle ne se lève pas la nuit habituellement, l'anesthésie peut engendrer des troubles du comportement pendant plusieurs heures et la pousser à vouloir se lever. Elle se met à rire et me dit "mais vous voyez bien que je n'ai pas l'air folle!" ; je lui souris et lui explique que les barrières en post opératoire sont un protocole du service,  à nouveau que c'est un rôle du soignant de le respecter. Je rajoute que les protocoles sont élaborés afin d'assurer au mieux la sécurité du patient et optimiser ses chances de se rétablir. Elle me répond alors qu'elle est étonnée d’avoir les lunettes à oxygène et des barrières pour la première fois après toutes les opérations qu'elle a subies et semble légèrement contrariée bien qu'elle semble de plus en plus décidée à les garder. Je termine donc en lui disant qu'il est possible qu'elle n'en ait jamais eu avant car c'était des interventions différentes, dans des établissements différents qui ont sans doute des protocoles différents car c'est le chef de service qui les établit. Elle m'a donc dit mieux comprendre et qu'elle allait essayer de faire avec pour la nuit. Après être passée plusieurs fois dans sa chambre la nuit,  j’ai pu voir qu’elle avait bien gardé tous les dispositifs en place.

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