Module 1, exemple

2 – Votre expérience d’observation et de mesure de l’état d’une personne

1 – Observations de l’état clinique d’une personne et mesures réalisées :

Quels paramètres vitaux ou signes avez-vous mesurés ou observés fréquemment ? (température, diurèse, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, poids, taille, état de la peau et des muqueuses, signes de détresse et de douleur)

Pourquoi ? (En lien avec quel risque ?)

Avec quels outils ?

Quelles courbes de surveillance avez-vous réalisées ?

Vous ne vous contentez pas de citer les paramètres et signes vitaux, il faut également présenter ce que vous surveillez dans ces paramètres.

Exemple pour la température on surveille l’hyperthermie qui évoque un risque infectieux ou l’hypothermie qui va provoquer des frissons ou des douleurs et qui précèdent un petit état de choc.

Pourquoi ; à quoi va servir cette surveillance ?

Avec quels outils : thermomètre, tensiomètre, pulsations avec les doigts… Ou pour l’observation des signes cliniques vous allez utiliser vos yeux (cyanose, blancheur, grimaces, transpiration, agitation…), vos oreilles (cris, difficultés respiratoires, essoufflement, tirage, voix rauque…), votre odorat (odeur ammoniacale, nid de souris pour les infections..), et le toucher (grain de peau, chaleur, froideur, gonflement…).

Les courbes de surveillance : il peut s’agir de feuille de T° ou de diurèse ou d’un dossier informatisé ou de feuilles de transmissions

Vous pouvez mesurer les paramètres suivants :

- Température

- Tension

- Saturation

- Fréquence cardiaque (pouls)

- Fréquence respiratoire

Vous pouvez observer :

- Selles

- Urines (dans ce cas parlez de la diurèse)

- Douleur

- Etat de la peau et des téguments

- Poids

Les paramètres vitaux mesurés ou observés :

• Poids :

Une fois par mois dans notre structure, avec pèse personne et balance. Une courbe de poids est donc réalisée pour pouvoir observée la perte et la prise de poids des patients.

• Température :

Pour déceler les risques infectieux, avec un thermomètre digital pour ensuite réaliser une courbe de surveillance de température. Lorsque la personne dont je m'occupe présente des signes pouvant évoquer une hyperthermie (fièvre), tels : rougeurs ou chaleur de la peau, bouche sèche, lèvres sèches, yeux brillants, transpiration, respiration rapide, maux de tête. Les risques d'une personne en hyperthermie sont : l'état de conscience et neurologique, l'état de la fonction cardiaque et respiratoires.

Lorsque la personne dont je m'occupe présente des signes pouvant évoquer une hypothermie, tels : frissons, froideur, cyanose, respiration lente, somnolence. Les risques d'une personne en hypothermie sont : la baisse de la fréquence respiratoire, trouble de la conscience, de l'attention , chute de la tension artérielle, baisse du rythme cardiaque.

•  Diurèse :  

Pour évaluer le bon fonctionnement du besoin  d'élimination urinaire, le risque infectieux et autres pathologie. Les personnes âgées ont une diminution des réflexes de leurs sphincters, ainsi qu'un ralentissement de leurs capacités à se déplacer pour se rendre aux toilettes. Cela les rend sujets à l'incontinence et/ou à la rétention d'urine.

Il est donc important de surveiller leur élimination : avec un bocal ou dans la protection, surveillance de l’élimination, aspect des urines, odeur... information transmise en relève écrite et oral aux infirmières. La quantité moyenne est de 1,5 L environ. Les risques sont l'oligurie La diminution du volume des urines inférieur à 500 mL, l'anurie l’absence totale ou quasi totale d'urine et la polyurie quand le volume des urines est supérieur à 3 L mais aussi l’aspect, le dépôt, et l'urine trouble doit être surveillé pour le risque infectieux.

• État cutané :

Lutter contre les risques d'escarres et suivre l'évolution d'une pathologie, en observant l'apparition de rougeurs, plaies ou l’étendu d'une lésion, les modifications de l'état de la peau : peau sèche, fine cassante, qui garde le pli, dénutrie, déshydratée, œdèmes, irritations, cisaillements, ramollie par la macération. Je relève ces observations dans le dossier de soin et informe les infirmières.

• La douleur :

Elle peut être exprimée par la personne lors des soins d'hygiène et de mobilisation de diverses manières : la personne de plaint, gémit, crie, s'agite, refuse ou résiste, devient agressive ou se replie sur elle-même, son faciès est grimaçant, les traits du visage sont tirés, le corps est tendu...

J'observe le patient ainsi que son degrés de douleurs (de1 à 10), et j'effectue des          transmissions écrites et orales auprès des infirmières.

• La surveillance des selles :

Pour surveiller tout risque de sang dans les selles (méléna), les diarrhées, la constipation... puis noter les selles quotidiennes dans un diagramme. De même que pour les urines, les personnes âgées subissent une diminution de la sensation d'aller à la selle et/ou une perte d'autonomie motrice. Elles ont peur de se souiller, d'être constipées. Les risques chez les personnes qui ont une absence de selles prolongée se manifeste par l'inconfort abdominal, douleurs, elle peut aller jusqu'à la formation d'un fécalome ou d'une occlusion intestinale. Pour les personnes qui ont des selles liquident les risques sont la déshydratation qui peut se manifester par des vomissements, la perte de poids.

• La fréquence respiratoire :

Pour surveiller l'apparition de maladies (respiratoire, infectieuse ou autres).

Je réalise cette surveillance :

Lorsque la personne dont je m'occupe présente des signes de difficultés respiratoires que je peux observer : elle cherche l'air, sa respiration est bruyante, sifflante, ses lèvres sont pincées, la couleur de ses lèvres et de ses extrémités se modifie et devient cyanosée (bleu), elle s'agite, s'angoisse et cherche à s’asseoir, elle se plaint d'étouffement. J'observe, je touche et je suis à l’écoute. Je mesure la fréquence respiratoire, en posant ma main à plat sur le sternum de la personne, l'inspiration provoque le soulèvement de la cage thoracique. Je compte le nombre de mouvements sur une minute à l'aide de ma trotteuse sur ma montre. La normale est de 16 à  20 mouvements par minute. On parle de bradypnée lorsque la fréquence respiratoire est au-dessous de 12 mouvements par minutes et de tachypnée lorsqu'elle est au-dessus de 20 mouvements par minute

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