Démarche de soins

UE3.1 Démarche des soins

Identité du patient: Monsieur D âgé de 29ans professeur d’éducation physique au collège et

appartient a un club de natation,

D ate et motif d’hospitalisation: entré le 17 mai 2020 pour la rééducation d’une paraplégie après

une suite opératoire pour fracture du corps vertébral de L1/L2 associer à une lésion complète de la

moelle épinière

E l é ment descriptif succincts et justifié en vue de la prise en charge :

-Physique: paraplégie, se déplace en fauteuil roulant

mesure 1,80m et pèse 78 kg . IMC 24,07

-Psychologique : inquiète pour son avenir financier et anxieux pour sa vie sexuelle.

Sociale: -épouse très présente

- papa d’une petite fille de 4 ans avec laquelle il correspond régulièrement par webcam

- beaucoup d’amis.

-Financier : prise en charge à 100% par la sécurité sociale, et possède une mutuelle.

-Environnemental : - est en chambre double en SSR

- vie dans une maison individuelle de plain pied.

- Habitude de vie : très actif ( sportif et nature) , aime la lecture et surfé sur internet.

Antécédents :

-chirurgicaux: appendicectomie avec péritonite en 2015

-médicaux: tabagisme

Histoire de vie ou de la maladie

le 04 mai 2020, Mr D est victime d’un accident de la voie publique sur le trajet de son travail.

Transporter en service de réanimation neurologique, le bilan radiologie montre une fracture du

corps vertébral L1/L2 avec lésion complet de la moelle épinière traité chirurgicalement par

ostéosynthèse et arthrodèse par greffon L1/L2. Devenu Paraplégie, l’annonce est fait par le

médecin, il est muté le 17 mai 2020 en SSR pour une rééducation. Il pert 8kg après un refus

alimentaire dans un contexte anxiodépréssif . Petit a petit, l’état thymique de Mr D s’est un peu

amélioré, il participe activement a sa rééducation. Les levers sont repris en raison de 2 h matin et 2h

l’après midi et les permissions sont autorisées une fois par semaine a partir du 13 juin afin de

pouvoir organiser son retour a domicile en septembre.

Résumé de séjour:

● ALIMENTATION: entré en service de soins de suite et de réadaptation le 17 mai 2020

pour rééducation ; La prise en charge se révèle très difficile au début avec un refus

d’alimentation dans un contexte anxiodépréssif suivi d’un amaigrissement avec fonte

musculaire et une perte de poids de 8kg.le complément alimentaire est prescrit 2 fois/jour

plus pesée tous les 5jours avec mise en place d’une fiche alimentaire

● CUTANEE : Une fragilité cutané a favorisé un escarre sacré de 2cm traité par comfeel

change tous les 72h. il est installé sur un matelas anti escarre et il travail avec le kiné sur

soulèvement régulier au fauteuil roulant pour prévenir le risque d’escarres

● MOBILITE : paraplégie, le lovenox 0,4ml est prescrit a 20h et un bas de contention

- Il participe activement a sa rééducation et les levers ont repris en raison de 2 heures matin

et soir.

- Amélioration des capacités musculaire des membres supérieure facilitant son transfert lit/

fauteuil

- la spasticité des membres inférieures sont de moins en moins impotente, non invalidante

et douleur neuropathiques Traité par liorésal 10mg et Laroxyl 50mg. EVA utilisé pour

évaluer l’intensité de la douleur ;

-Il a des séances de rééducation quotidienne 1 h dont il se rend seul pour travailler les

transferts

- les séances d’ergothérapeute sont fait 45 minutes tous les après midi pour travailler les

gestes de la vie quotidienne

- activités physiques proposés: ballons, balnéothérapie.

● AUTONOMIE : aide à la toilette, habillage et à la pose de bande de contention

-prend ses traitements seuls

● ELIMINATION: porteur de sonde a demeure l’ablation a été fait le 12juin. 5

hétorosondages depuis par jours. Séance d’éducation le mardi et vendredi. Il devient de plus

en plus habile

-a une selle moulée tout les 2 jours sur chaise pot grâce a l’éductyl

● PSYCHOLOGIE: XANAX 0,25

- Phase de deuil : dépression /colère

- s’inquiète beaucoup sur son avenir professionnel , sur ses ressources financière et sa vie

sexuelle

-sommeil de bonne qualité

-s’interroge sur la reprise d’une activité professionnel et sportive

● SOCIALE : communique avec son voisin, sa fille par webcam, ses amis par mail. Lit

beaucoup

● DEVENIR : permission autorisé depuis le 13 juin a raison d’une toute les 2 semaines.

Retour à domicile prévu en septembre

photo du jour le 22 juin

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