Cours de tabulation

FICHE COMPTABLE 201N

ÉTAT-CIVIL

        ❑ M        ❑ Mme        ❑ Mlle        (cocher la case utile)

Nom et prénom :        

Nom de jeune fille :        

Adresse complète :        
        

Téléphone :        

Date de naissance :        

Lieu de naissance :        /        /201        (pour Paris, Lyon et Marseille, préciser l'arrondissement)

Nationalité :        

Situation de famille :        ❑ Célibataire        ❑ Marié        ❑ Veuf(ve)        ❑ Séparé(e)

        (Cocher la case utile)

FONCTIONS EXERCÉES

Fonction principale exercée :         

Nom et adresse du service où vous exercez votre activité principale :        
        

SÉCURITÉ SOCIALE

Êtes-vous immatriculé à la sécurité sociale :        ❑ oui        ❑ non        (Cocher la case utile)

Si oui,

Quel est votre numéro ?        

STATUT DU PERSONNEL EN ACTIVITÉ

• Fonctionnaire titulaire - Grade :        
• Agent non titulaire de l'État
• Profession libérale
• Salarié d'une entreprise privée
• Vacataire
• Autres cas (à préciser)        

        Certifié exact, le 21 octobre 1999
        (Signature)

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